专家视界：Pipeline治疗颅内动脉瘤的循证思考

血流导向装置作为颅内动脉瘤血管内治疗领域的重大突破，体现出从动脉瘤囊内填塞到载瘤动脉重塑治疗理念的转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的方法。

Pipeline^TM 栓塞器械（Pipeline embolization device, PED）是最早应用于临床，且是目前唯一同时通过美国FDA、欧洲CE认证和中国CFDA认证的血流导向装置。

经过近10年的临床使用和经验汇总，PED已逐渐成为复杂动脉瘤（大型及巨大型动脉瘤、复发动脉瘤等）的重要治疗方法^[1]，并获得了丰富的循证医学证据积累。

PED获益与风险的科学评价

对于复杂动脉瘤，传统血管内介入治疗一直面临远期复发率高和再治疗率增加的问题。而由于密网孔设计理念，PED的治愈率却随着时间延长而进一步提高，长期随访的数据也充分证实了这一优越性。

左图：PUFs试验5年随访动脉瘤完全闭塞率^[3]

右图：PUFs试验5年随访神经并发症致死或致残率^[3]

一项汇总PUFs、IntrePED和ASPIRe 3个大样本临床研究结果分析显示，在1092例患者（1221个颅内动脉瘤）使用PED治疗的1年治愈率为85.5%，再治疗率3%^[4]。而另一项血流导向装置治疗的Meta分析显示，1654个动脉瘤的总体闭塞率达到76%^[5]。

早期报道显示，血流导向装置的并发症率要高于传统的治疗方法。3项研究汇总分析显示，严重缺血并发症发生率为3.7%，出血并发症率2%，死亡率3.3%^[5]。但随着使用经验的积累，经过专业的技术培训及合适的病例选择，PED治疗的疗效和安全性亦得到进一步提高。

Pipeline^TM 栓塞器械的重要临床研究

（点击图片看大图）

注：“——”指相应的文献中未包含此项数据

PED适应证：严控与拓宽的平衡

PED于2011年获得了FDA的批准，用于治疗颈内动脉岩骨段至垂体上动脉的大型和巨大型动脉瘤，该适应症是FDA严格基于PUFs研究中的设计范围而确定的；在欧洲的CE认证并无血管节段的限制。不过随着技术的普及和对该器械理解的加深，近年来不断有用于复发动脉瘤、急性破裂动脉瘤、小动脉瘤、远端小血管动脉瘤、后循环动脉瘤、梭形或夹层动脉瘤、假性动脉瘤，甚至是颈动脉海绵窦瘘^[5]的应用报道。

高金属覆盖率对分支血管的影响，也就是Willis环以远以及基底动脉使用PED一直存有争议。一些早期研究也显示基底动脉使用FD治疗具有相对较高的并发症率及残死率。因此，考虑到治疗相关的并发症发生率，仅在传统的治疗方法不可行的情况下，方选择PED治疗大脑中动脉动脉瘤和后循环动脉瘤作为替代选择，而非首选方案。非常有意义的是，由于PED的操作方便和长期疗效，使得更多小型动脉瘤也可能从PED的治疗中获益。Saatci等^[9]最早报道PED治疗小型动脉瘤155例且93.8%治愈率，其后几个报道也有相近的结果（治愈率72%~87%）^[6]。

规范化与个体化的PED围术期管理

术前充分评估抗血小板聚集治疗效果对于预防PED术后并发症具有重要价值，国内常用血栓弹力图和P2Y12等检测方法。但抗血小板聚集方案目前仍难以统一、规范，不同研究、不同临床中心间差异显著。对血流导向装置表面进行适当修饰以降低PED致栓性的研究一直在进行中，美敦力公司开发的护盾技术(shield technology)已有初步临床应用^[12]。护盾技术是一种表面处理技术，将磷酰胆碱共价键合于金属网丝表面，其目的是减少血栓形成，期望减少甚至是避免抗血小板聚集治疗药物的使用。已有应用带护盾技术的PED治疗破裂椎动脉夹层动脉瘤的报道出现。另外，新型抗血小板药物聚集药物可更加有效的预防PED置入所导致的缺血事件^[8]。

PED是目前循证医学证据最为丰富和优异的血流导向装置，已经在大型或巨大型动脉瘤的治疗中证实其超越传统治疗方式的优越性。而在超越适应症的使用拓展中还需要更多的研究证实，尤其需要开展合理试验设计的随机对照研究加以证实PED与传统治疗方法相比的优势。Pipeline^TM Flex是PED的第二代产品，其植入物部分与第一代PED完全相同，可以继承第一代PED优异的长期临床疗效结果，也由于释放更加方便，有希望进一步降低因操作带来的并发症发生率，值得期待。 

 作者简介 

黄清海教授

研究生导师

海军军医大学长海医院神经外科副主任

国家脑防委出血性卒中介入治疗专委会副主委

中国介入医师分会神经介入专委会副主委

英文缩写

PITA: The pipeline embolization device forthe intercranial treatment of aneurysms

PUFs: Pipeline for uncoilable or failedaneurysms trial

IntrePED: International retrospective studyof the pipeline embolization device

ASPIRe: Aneurysm study of pipeline in anobservational registry

PREMIER: Prospective study on embolizationof intracranial aneurysms with pipeline embolization device

参考文献

1. Fiorella D, Woo HH, AlbuquerqueFC, et al. Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranialaneurysms with the pipeline embolization device[J]. Neurosurgery, 2008,62(5):1115-21.

2. Nelson PK, Lylyk P,Szikora I, et al. The pipeline embolization device forthe intracranial treatment of aneurysms trial. AJNR AmJ Neuroradiol, 2011, 32(1):34-40.

3. Bescke T, Brinjikji W, PottsMB, et al. Long-term clinical and angiographic outcomes followingpipeline embolization device treatment of complex internal carotid arteryaneurysms: five-year results of the pipeline for uncoilable or failedaneurysms trial. Neurosurgery, 2017,80(1): 40-48.

4. Kallmes DF, BrinjikjiW, Cekirge S, et al. Safety and efficacy of the Pipeline embolizationdevice for treatment of intracranial aneurysms: a pooled analysis of 3 largestudies[J]. J Neurosurg, 2017, 127(4): 775-780.

5. Rajah G, NarayananS, Rangel-Castilla L. Update on flow diverters for the endovascularmanagement of cerebral aneurysms. Neurosurg Focus, 2017, 42(6): E2.

6. Kiyofuji S, Graffeo CS, PerryA, et al. Meta-analysis of treatment outcomes of posterior circulationnon-saccular aneurysms by flow diverters. J Neurointerv Surg, 2017, DOI:10.1136/neurintsurg-2017-013312.

7. Saatci I, Yavuz K, Ozer C, etal. Treatment of intracranial aneurysms using the Pipeline flow-diverterembolization device: a single-center experience with long-term follow-upresults. AJNR Am J Neuroradiol 33:1436-1446, 2012.

8. Gupta R, Moore JM, GriessenauerCJ, et al. Assessment of dual-antiplatelet regimen for Pipeline embolizationdevice placement: a survey of major academic neurovascular centers in theUnited States. World Neurosurg,2016, 96:285-292.

9. Premier Presentation by Dr. Recardo Hanel, ISC2017

10. Lylyk P, Miranda C, Ceratto R,et al. Curative Endovascular Reconstruction of Cerebral Aneurysms with thePipeline Embolization Device: The Buenos Aires Experience. Neurosurgery64:632-643, 2009

11. I. Saatci , et al. Treatment of IntracranialAneurysms Using the Pipeline Flow-Diverter Embolization Device: A Single-CenterExperience with Long-Term Follow-Up Results. AJNR Am J Neuroradiol33:1436-46, Sep 2012.

12. Martínez-Galdámez M, et al. Periprocedural outcomes and early safety with the use of the Pipeline Flex Embolization Devicewith Shield Technology for unruptured intracranial aneurysms: preliminary results from a prospective clinical study. J Neurointerv Surg. 2017Aug;9(8):772-776.

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