两性霉素与地高辛的相爱相杀丨处方来了 No.6

本期处方来了，医学界临床药学频道请来了上海东方医院主任药师翟晓波老师为我们详解处方分析！（撒花~）

作者：翟晓波 上海东方医院主任药师

来源：医学界临床药学频道

处方来了 No.6

73岁男性，心衰，深部真菌感染

处方：

两性霉素B注射液 5mg＋5%GS 500ml iv gtt qd，以后两性霉素B注射液 50mg＋5%GS 500 ml iv gtt qd×3

地高辛注射液 0.75mg＋25%GS 20ml iv st 2h后，地高辛注射液 0.5mg＋25%GS 20 ml iv qd×3

处方分析及对策

一、处方分析

1、两性霉素B毒副反应较大，因此药品说明书规定，两性霉素B开始静脉滴注时先试以1～5mg或按体重一次0.02～0.1mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg，当增至一次0.6～0.7mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高一日剂量不超过1mg/kg，每日或隔1～2日给药1次。

因此该处方第一天予两性霉素B5mg，第二天立即增加至50mg不妥。

该处方第二天立即予50mg，可能使寒颤、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐、血压下降等发生风险增加。

建议：第二天予10mg，如耐受第三天增至15mg，以此类推，逐步增加至50mg。

2、药品说明书规定：地高辛注射液成人常用量静脉注射，0.25～0.5mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔4～6小时按需注射，但每日总量不超过1mg。

该处方予地高辛注射液 0.75mg＋25%GS 20ml iv、2h后予 0.5mg＋25%GS 20 ml iv，剂量过大，加上患者为73岁老年人，使地高辛中毒的风险加大。

另外，建议：按药品说明书规定改用5%GS作为溶媒，除非患者有低血糖。

3、两性霉素B可促进肾脏排出大量钾离子而引发低钾血症，可因此增加地高辛的心脏毒性，加上地高辛以及两性霉素B的剂量偏大，使室颤、室速、高度房室传导阻滞等严重心律失常的发生风险大大增加。

二、对策

1、严格按照药品说明书的规定，分别减少两性霉素B和地高辛的剂量。

2、密切监测血钾水平，据此适当补钾，将血钾维持在4mmol/L以上。有条件者建议予心电监护。

3、鉴于两性霉素B毒副反应较大，建议不作为深部真菌感染的首选，可考虑予卡泊芬净、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。

专家简介：

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