「今天 43 床的患儿入院,患儿反复皮肤瘀斑伴鼻衄已经 28 天了,需要尽快明确病因,急查的血凝分析结果还没出来,需注意一下」。 「好的」,我边回答边翻看该患儿的病例。 1. 病例回顾 患儿,男,5 岁,反复皮肤瘀斑 28 天。 28 天前反复出现皮肤瘀斑,伴鼻衄 10 余次,出血量较多,压迫止血效果差。偶有腹痛。在当地医院口服阿莫西林颗粒等治疗,具体不详。 体格检查:后背及双下肢、双手可见瘀斑,双下肢为主,最大者直径约 3cm,心、肺、腹未见明显异常,病理征阴性。 20 分钟后,我接到检验科的电话「凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测不出,是不是标本有问题?需要重新抽血检测」。 这个电话提醒了我,患儿的病情可能不一般,可能并非标本的问题,而是患儿本身的问题? 首先,患儿入院后已经应用维生素 K 治疗,可能会影响结果。 其次,拿到第 1 次测不出结果的报告和刚抽的血的报告后,发现:
于是,跟家长进一步沟通,再次询问病史,确认患儿家里有百草枯和溴敌隆。 根据以往经验,考虑患儿为溴敌隆中毒可能性大。 抽血送检,溴敌隆浓度为 550 ng/mL,至此,真相终于大白。 患儿病程中血凝分析结果如下表: 注:上述表格没有标记的是 Stago 法,后面标记括号的是 CA7000 法,两者参考范围如上表。 2. 溴敌隆中毒的临床表现 溴敌隆是一种杀鼠剂,存放不当等原因会导致儿童中毒,中毒后潜伏期为 1~7 天,大量接触时可在数小时内发病。 (1)早期多表现为创伤部位出血,皮下紫斑,溃疡面针刺部位及刷牙后的牙龈面渗血; (2)随着病情的发展,可出现自发性出血,如皮肤紫癜,受压部位青紫或血肿、鼻衄、齿龈或口咽部出血等,也可出现咯血、呕血、黑便、血尿、子宫阴道等内出血。 患者一般死于颅内出血或胃肠道出血性休克。 3. 溴敌隆中毒的诊断 (1)接触史
4. 溴敌隆中毒的治疗
注意:应用维生素 K1 期间可每周复查凝血分析,总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上,即 48 天以上。 5. 凝血分析的解读 (1)凝血酶原时间(pro thrombin time,PT)延长见于:
(2) 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT)延长见于:
6. 该病例解读 该患儿入院时 PT 及 APTT 均测不出,并不是标本问题(虽然凝血分析经常因为标本不合格而测不出或结果异常),而是因为患儿溴敌隆中毒较重导致。如果以后遇到这种情况,除了想到标本问题,还要想到溴敌隆中毒的可能性。溴敌隆中毒凝血分析表现为 PT 及 APTT 同时延长,这一特点和维生素 K 缺乏很像。而血友病仅表现为 APTT 延长,这是鉴别的要点。 经过治疗患儿 5 月 13 日凝血分析基本恢复正常,但 5 月 24 日 PT 及 APTT 再次出现延长,再次入院。7 月 10 日第 3 次入院,结果如下: 追问病因:家属在患儿出院后,一直未按照医嘱给患儿注射维生素 k(应用维生素总疗程用至溴敌隆在体内半衰期的两倍以上,即 48 天以上)。
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