[警示] 乳房植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤

2011 年，美国食品药品管理局印发了一份安全性说明指出：接受假体植入的女性在邻近假体的瘢痕包膜上有罹患间变性大细胞淋巴瘤的可能，虽然风险很小，但有增长趋势。这份警示的依据，可追溯到 1997 年 Keech 和 Creech 的首次案例报道。过去的 18 年里，学者对该疾病的认识由新型周围 T 细胞淋巴瘤逐渐转变，现今对乳房植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤（Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma，BI-ALCL）已有明确理解。

美国德克萨斯大学安德森癌症中心整形外科的 Clemens 博士回顾了 这 18 年里 BI-ALCL 的诊断工具、治疗策略及预后，得出超声或 PET/ CT 联合细针穿刺活检为理想的筛查手段；同时应化验疑似病例的组织或体液标本；手术切除的范围应包括植入物，包膜以及相关淋巴结；辅助治疗包括化疗、胸壁放疗，抗 CD30 免疫治疗等。文章于 2015 年 12 月发表在 Clinical Plastic Surgery 杂志。

乳房植入物相关的间变性大细胞淋巴瘤概述 

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）属于非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的新类型，约占 NHL 的 2% 至 3%，其特点为大量表达 CD30 的未分化淋巴细胞，属 T 细胞淋巴瘤。

根据是否表达间变性淋巴瘤激酶（ALK），可分为 ALK- 阳性和 ALK- 阴性。其中 ALK- 阳性最常见，多发生于 30 岁以下男性，且 ALK 阳性预后优于阴性患者。BI-ALCL 是一类纯粹的 T 细胞淋巴瘤，可产生于乳房植入物周围的积液或瘢痕包膜中。与非假体相关性 ALCL 相反的是，所有 BI-ALCL 病例都呈现 ALK 阴性＋CD30 阳性的特点（图 1，2）。

图 1 光镜下恶性积液中的 BI-ALCL 细胞（HE 染色，×400）；A 为 ALK 阴性表现；B 为 CD30 阳性染色表现

图 2 扫描电镜下毛面假体表面 BL-ALCL 细胞聚集成簇（×300）

临床中，多数病例在假体植入后出现迟发持续性血清肿时才被诊断，且与局部疼痛、乳房肿块、肿胀、双侧不对称等症状相关。在首次隆乳术、乳腺癌术后重建、乳房预防性治疗患者中，报道病例数基本相等。适当的外科手术切除后，病情消退常进展缓慢，但也有激进的个案。

关于致病因素已有很多假说，如亚临床生物膜形成，毛面植入物的颗粒反应，包膜挛缩或重复的包膜创伤（闭合性包膜切开术），遗传倾向，或自身免疫性因素等，但都没有得到流行病学确认。然而，公认的致病机制为抗原刺激 T 细胞慢性激活导致淋巴瘤产生。

诊断及治疗策略

任何乳房假体植入术后大于 1 年，出现血清肿，且不能用感染或外伤来解释，都应考虑 BI-ALCL。超声检查初步筛查可疑病例，同时联合 PET 以确定及监测疾病。收集疑似病例的体液或组织标本，行细胞学检查或免疫组化检查以明确诊断。BI-ALCL 的手术治疗要求完整清除植入物及相关肿物和全部包膜（图 3）。

图 3 一名 52 岁女性，毛面假体隆乳术 25 年后左乳反复肿胀，后接受假体包膜部分切除、假体取出、乳房提升固定术。术后病理显示 BI-ALCL；A 为患者经历了包膜全切除、原手术区域广泛局部切除术后乳房外观；B 为游离缘持续的 BI-ALCL；C、D 为患者没有经过辅助治疗，目前健康。

在手术区域内，任何可疑淋巴结应行切除活检。同时，化疗和放疗作为 BI-ALCL 治疗的辅助和补充。在预后方面，伴有乳腺肿物的患者具有较差的总生存和无复发生存，并且包膜外的扩散可能增加患者复发和死亡风险。

原代细胞系及生物模型的进一步研究对于阐明该病的确切病因及及发病机制是非常重要的。广大学者期望世界卫生组织在更新的 2015 年淋巴瘤分类中处理好 BI-ALCL。同时，对该病的正式认可将促进医师诊疗能力及患者教育。

作为乳房植入物相关的罕见疾病，虽然 BI-ALCL 疾病演变缓慢，但仍需重视。及时诊断，充分的治疗及适当的监测具有重要意义。此外，病因和发病机制仍需要进一步实验研究，只有寻找潜在的分子作用靶点，才能有效提高治疗效果。