让我们先来看 2 个经典病例: 病例一 40 岁女性,因「进行性右手麻木 2 月,加重 1 周」就诊。病程中患者否认发热、体重下降、关节疼痛、皮损等表现。 神经专科体检发现患者右手桡侧三指及掌面痛温觉、精细触觉、关节位置觉、震动觉均较对侧减弱,右手肌力、肌容积检查正常,其余肢干躯体感觉运动检查正常。 神经传导速度检查示腕上刺激右正中神经感觉神经动作电位消失,运动复合动作电位波幅下降、远端潜伏期正常;针极肌电图未见异常。 结合患者病史、体征及辅检,临床诊断考虑「腕管综合征 右正中神经卡压损害」,手术予行腕管松解,但患者术后症状依旧未见改善。 2 月后患者因左足下垂再次就诊,专科体检示左足背屈及外翻无力,伴左足背及小腿背外侧感觉减退,随后的肌电图证实了腓总神经单神经病变,轴索损害为主。 因患者症状进展,先后出现不同解剖区的单神经病变,故进一步接受了神经活检以明确诊断。活检结果示神经纤维轴索变性伴滋养血管炎性细胞浸润。 最终修正诊断为「血管炎性周围神经病」。 病例二 58 岁男性,既往哮喘病史,因「进展性肢体无力伴麻木 2 周」而就诊。 神经专科体检示:上肢近端肌力 III 级,远端 II 级,下肢近端肌力 IV 级,远端 III 级;感觉检查符合肢端袖套样损害,远端针刺觉及震动觉均减退。神经传导速度检查示周围神经节段性脱髓鞘损害,针极肌电图示上下肢肌肉的失神经电位改变。脑脊液检查:白细胞< 1 x 10^9/L,蛋白 0.18 g/L。 结合临床表现及相关检查,患者被诊断为「格林巴利综合症」并开始行血浆置换。因患者病程中有夜汗、低热、体温下降等症状,完善胸部影像学示双肺尖浸润,故同时拟诊为「肺结核」行经验性抗结核治疗。 然而患者的无力症状没有改善,并在治疗第 2 周后进一步恶化。因患者入院后动态复查血检示血沉、嗜酸性粒细胞比例持续升高,核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)强阳性, 重新修正诊断为「嗜酸性肉芽肿性多血管炎」。随后的神经活检证实了受累神经有髓纤维脱失以及神经滋养血管的广泛嗜酸性粒细胞浸润,符合血管炎性周围神经病表现。 周围神经病是多种原因引起的综合征,常见病因有代谢性、营养缺乏性、中毒性、遗传性、副肿瘤性、副蛋白血症、结缔组织病、淀粉样变性、血管炎性因素等。然而由于血管炎的最终诊断需要病理活检,临床医生对于血管炎认识及诊治经验往往不足,血管炎病变导致的周围神经病被长期低估,甚至误诊。因此今天,我们就来聊聊血管炎周围神经病。 病理生理机制 血管炎周围神经病是指因神经滋养血管的阻塞和 (或) 血管壁本身的炎症所致相应供血区的周围神经缺血性损害。相较于中枢神经系统,周围神经往往有丰富的血供,且相对耐受厌氧代谢环境,所以不容易出现缺血性损害。 然而另一方面,由于周围神经束内的血管缺乏平滑肌层,周围神经几乎没有自动调节血流量的能力,当神经滋养血管受到严重损伤时,系统灌注压发生微小变动时即容易导致神经束中心区发生广泛的缺血性坏死,因此临床预后往往较差。 神经活检镜下病理特点是神经外膜、神经束膜、神经内膜可见跨壁及血管周围炎细胞浸润、局灶性有髓神经纤维脱失及轴索变性导致的髓鞘消解腔。 临床模式 血管炎性周围神经病可以疼痛、感觉异常、麻木、肢体无力等症状作为首发症状,即可以急性起病,也可以隐匿性慢性发展。根据受累神经分布,血管炎周围神经病的疾病模式可以分为以下 3 种:多数性单神经病、非对称性多神经病和对称性多神经病、神经根丛病。
多数性单神经病
远端非对称性多神经病和对称性多神经病
神经根/丛病
分类 随着临床医生对血管炎的理解加深,血管炎的分类也变得更为复杂,但目前最为广泛通用的仍然是 2012 年 Chapel Hill 会议分类标准。参照 Chapel Hill 会议分类标准标准,结合血管炎的临床特点(系统性/局灶性、有无多器官受累)、潜在病因(原发性/继发性)可以将血管炎周围神经病作如下分类: I 原发性系统性血管炎 (mostly nerve large arteriole) 1 小血管为主型 a 显微镜下多血管炎 b Churg-Strauss 综合症(嗜酸性肉芽肿性多血管炎) c Wegener 肉芽肿(坏死性肉芽肿性多血管炎) d 原发性混合冷球蛋白血症(非丙肝相关) e 过敏性紫癜(IgA 相关血管炎) 2 中血管为主型 结节性多动脉炎 3 大血管为主型 巨细胞动脉炎 II 继发性系统性性血管性 (mostly nerve large arteriole) 1 结缔组织病 a 类风湿关节炎 b 干燥综合症 c 系统性红斑狼疮 d 系统性硬化 e 皮肌炎 f 混合结缔组织病 2 结节病 3 白塞病 4 感染(例如:HBV、HCV、HIV、巨细胞病毒、麻风、莱姆病、HTLV-1 等) 5 药物 6 恶性肿瘤 7 炎症性肠病 8 低补体荨麻疹性血管炎 III 非系统性或者局灶性血管炎 (mostly nerve microvasculitides) 1 非系统性血管炎周围神经病 a 非糖尿病神经根神经丛病变 b Wartenberg 游走性感觉神经炎 2 糖尿病神经根神经丛病变 a 糖尿病腰骶神经根神经丛病变 b 糖尿病颈神经根神经丛病变 c 糖尿病胸神经根神经丛病变 d 无痛性糖尿病运动神经病变 其中,根据主要受累神经滋养血管的管径,又可以进一步细分为:大微动脉血管炎和微小血管炎。 大微动脉血管炎:累及神经外膜及神经束膜直径 75~300 微米的微血管,常见包括类风湿性血管炎、结节性多动脉炎、ANCA 相关血管炎等。 微小血管炎:累及神经内膜直径小于 40 微米的小微动脉以及毛细血管网、小静脉等,常见包括非系统性血管炎、干燥综合症、与病毒感染相关的血管炎神经病、糖尿病性腰骶神经根丛病和非糖尿病性腰骶神经根丛病等。 最为常见的血管炎周围神经病 坏死性肉芽肿性血管炎 (GPA)
显微镜下多血管炎 (MPA)
嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)
结节性多动脉炎 (PAN)
类风湿性血管炎
干燥综合症
丙肝及冷球蛋白血症
副肿瘤血管性周围神经病 临床罕见,可表现为疼痛性感觉运动神经病或者多数性单神经病变,多见于老年男性,与淋巴瘤和小细胞肺癌关系密切。文献报道抗 Hu 抗体可能是参与了疾病进展。 非系统性或者局灶性血管炎(NSVN)
糖尿病腰骶神经根神经丛病变
诊断 血管炎性周围神经病的确诊需要神经活检病理诊断,但因取材神经的选择和方法的不同,实际工作中敏感性往往差异较大。临床上更常用的是腓肠神经活检,但电生理指导下的神经活检以及神经-肌肉联合活检有助于提高阳性检出率。 当临床怀疑血管炎性周围神经病而预行活检明确时,建议整个神经离断,因为神经滋养血管分布于神经外膜、神经束膜及神经内膜,部分神经纤维束取材可能取不到受累的神经滋养血管。 另外,血管炎是节段性、多灶性分布,局限性的神经活检未发现特征病理改变不能排除血管炎周围神经病的可能,因此推荐活检标本应尽可能多的连续切片以避免遗漏。 总结 实际临床工作中,因血管炎性周围神经病症状多变,常以非经典表现起病,患者对神经病理活检的接受度也普遍较低,首次起病的确诊非常具有挑战性。临床医生应对初诊存疑患者进行随诊,对于病程中出现的多系统损害表现需提高警惕,考虑到血管炎性周围神经病的可能。 |
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