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1.流产概要 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称为流产。2周以前为早期流产；12周至不足28周为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产,人工流产又有合法与非法之分。 按流产发生的不同阶段，可以将流产分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产，此外还有三种特殊情况：稽留流产、习惯性流产和流产合并感染。目前法医临床鉴定中需要准确做出认定的有外伤性先兆流产、外伤性难免流产，但需要排出习惯性流产。习惯性流产指连续自然流产3次或3次以上者。常见原因为胚胎染色体异常、母体免疫因素异常、甲状腺功能底下，子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛等，往往每次流产发生在同一妊娠月份。 引起流产的常见原因，樊树建等认为主要有遗传异常、免疫功能异常、母体因素和环境因素；张新安等认为引起流产的原因还有遗传因素、免疫因素、精子因素、感染因素、内分泌因素、生殖器官疾病因素、环境因素、创伤因素等。以上诸多流产的原因之中，创伤因素是法医临床鉴定应当认定的范畴。 2.法医学鉴定 现行《人体损伤程度鉴定标准》将外伤性先兆流产（5.8.5e）评定为轻微伤；将外伤性难免流产(5.8.4n)评定为轻伤二级。对于此二条标准，“外伤性先兆流产”在日常法医司法实践中，只要满足①妊娠试验阳性；②确证腹部外伤史；③医院诊断“先兆流产”无误；④经治疗可以继续妊娠的；便可给予轻微伤的认定。但“外伤性难免流产”在法医鉴定实务中争议颇多。目前国内有专家将同时满足以下五条者可以依据5.8.4n认定为轻伤二级，①妊娠试验阳性；②确证腹部外伤史；③无习惯流产史；④流产发生在伤后72小时内；⑤排出物为正常的胚胎组织或绒毛组织。笔者结合自己检案实践认为同时满足上述五条者可以给予轻伤二级的评定，但上述五条均都有其各自要满足的条件： 妊娠试验阳性 依据病史、血、尿HCG以及B型超声检查的结果综合判断，切忌仅依据受检者本人有停经史或尿HCG阳性做出妊娠试验阳性的诊断。 确证腹部外伤史 张新安等认为对于外伤性流产的法医学鉴定，必须排除非外伤性流产的情形。要结合办案人的案情介绍，病历资料、受检者本人陈述及法医临床学检查综合判断，如法医学检查所见存在腹部外伤痕迹与病历记载相符便可认定满足此条，然而司法实践中受检人身体上往往未见明显外伤，而确实存在流产事实，此时要及时沟通办案人，询问有无证人等。 无习惯流产史 询问受检人有无流产史等，但获得的信息可信度低。因常见的引起自然流产的原因多为胚胎染色体异常等。本人认为，要满足此条需①可对排出胚胎、组织做人类染色体常用基因座基因型分析，如果获得正常STR分型则可以排除此次流产是因胚胎染色体异常而导致的自然流产。②需受检者提供详细的产科检查资料，以排除此次流产是受检者本身原因引起的自然流产。 流产发生在伤后72小时内 此条可根据受检者报案时间或就诊时间与流产发生时间做出认定，实践检案中常遇见发生打架时没报案也没就医，一周或更长时间后发生流产，对于此种情形原则上不做损伤程度认定。 排出物为正常的胚胎组织 需要对排出物做病理学检验，如未检见胚胎或绒毛组织，或检见无胚胎、结节状胚、圆柱状胚、发育阻滞胚、肢体畸形及神经管缺陷则可以排除此次流产与外伤的直接因果关系，不做损伤程度认定。如检见正常的胚胎或绒毛组织，且胎盘剥离面有出血及坏死等则可认定外伤与本次流产存在因果关系。日常检案中常遇见确证怀孕及外伤而流产的，但排出物已销毁无法提供的情形，即无法对“外伤性难免流产”上述条件的③和⑤作出认定，此时不建议做损伤程度评定。 此外，在日常检案中还常遇见如下情形：受检者为了达到自己的某种目的，在遭受外力打击后利用引产药而终止妊娠。目前常见的引产药有缩宫素类和前列腺素类药，如地诺前列酮（PGE2）和地诺前列素(PGF2α)，因其在市面比较容易得到，而且用法简单，因此很多妊娠者使用终止妊娠。笔者认为，为了最大限度地保证法医鉴定结论的客观公正性，除上述五个条件外，在条件允许的情况下应尽可能的采受检者流产时的静脉血，做前列腺素类药物的血药浓度分析，如血药分析阳性，则可认定流产与外伤无关，如血药分析阴性，结合上面五条可以做出损伤程度认定。如确实无法提供受检者流产时血药分析的检材，而上述五个条件都能满足者，考虑到药物流产的风险性。刘技辉教授主编《法医临床学》“对于不能排除非外伤性因素的，腹部受到较大外力作用或者反复外力作用，伤后短时间内流产的案例，可将外伤推定为主要原因或直接原因，评定为轻伤”。 综上，本人将5.8.4n的认定条件总结为：①妊娠试验阳性；②确证腹部外伤史；③无习惯流产史；④流产发生在伤后72小时内；⑤排出物为正常的胚胎组织或绒毛组织，⑥前列腺素类药物血药检验阴性。满足以上六条者可以认定，满足1至5条者在最大限度排除药物流产的前提下也可认定。
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