图文解说：鼻窦真菌感染的影像学诊断

懒汉真多 2018-02-11

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鼻窦真菌病较少见，常被误诊为慢性细菌性鼻窦炎，多在手术治疗后才能明确诊断。随着CT、MRI 技术的发展，对本病的影像学研究逐渐引起重视，并认识到该病影像学表现具有一定特点，因此术前诊断率明显提高。

目前，真菌性鼻窦炎根据临床表现、治疗方案不同分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎、急性暴发性真菌性鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻窦炎四种类型，前两者属于非侵袭性，后两者属于侵袭性。

临床表现与明显鼻窦炎相似，表现为鼻塞、流涕、失嗅，侵袭性鼻腔鼻窦真菌病可侵入颅内或眼眶内而表现为脑神经或眼部症状。临床表现缺乏特征性。

CT检查技术

常规横断及冠状位扫描，采用多排螺旋扫描方式可仅扫描1个位置，根据需要作其他位置重建，准直器宽度1mm，重建间隔小于或等于准直器的50%，其他条件基本与非螺旋扫描方式相似。层厚2〜5mm，层间距2~5mm，窗技术为500/50Hu。由于真菌感染具有一定侵袭性，当有骨质破坏时应行高分辨CT检查，一般不需增强CT检查。

必须注意，怀疑真菌病时，扫描范围应包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部、颅底和颅脑；高度怀疑真菌病侵犯颅脑时必须行头颅MRI增强扫描，以免漏诊，耽误治疗，在这方面我们有过经验教训。

X线表现

鼻窦柯氏位检查主要表现为窦腔内密度增高混浊，窦壁骨质增生或破坏。但由于平片密度分辨率差，诊断率不超过50%。

CT表现

真菌球型鼻窦炎的CT检查表现为窦腔黏膜增厚，窦腔内软组织密度团块影形成，可有不规则高密度影及窦壁骨质破坏征象。其CT表现与病理基础相关。团块影为菌丝团块形成，不规则钙化为菌丝团块内的钙化。窦腔内的结节状团块影及不规则钙化是真菌球的特征性CT表现（图1~3)。

图1真菌性上颌窦炎，（左侧）。冠状位CT，左侧上颌窦软组织影，密度不均匀，近中鼻道处高密度钙化斑。

图2 真菌性上颌窦炎（左侧）。轴位CT显示，上颌窦内壁骨质部分吸收。

图3 真菌性上颌窦炎，冠状位CT，左侧上颌窦软组织密度阴影，部分含气，软组织表面不规则影，有钙化斑点，不规则软组织特征，或称“土柯垃”征，是真菌性鼻窦炎的另一影像特征表现。

变应性真菌性鼻窦炎的典型表现为窦腔实变、膨胀，伴有多发条状、匍行状或云雾状高密度影，绝大多数伴有鼻息肉(图4~5)。

图4变应性真菌性鼻窦炎。轴位CT，筛窦及蝶窦软组织密度阴影，骨间隔不清楚，软组织见有片状高密度影，鼻中隔压挤向对侧。

图5 变应性真菌性鼻窦炎，轴位CT软组织窗，与图4同一层面，原有特征，即软组织中片状阴影显示更清楚，呈云雾状，周边为软组织密度影，骨质吸收。

侵袭性真菌性鼻窦炎的CT表现以骨质破坏为主，窦腔内钙化少见，急性者范围广，进展快，短期内可蔓延到眼眶、颅内等结构；慢性者进展缓慢，范围较局限，破坏区周围同时伴骨质增生肥厚（图6~7)。

图6慢性侵袭性真菌性鼻窦炎，冠状位CT，2次前期手术史。上颌窦软组织密度影，侵及眼眶、翼腭窝及颞下窝，边界不清，伴骨质破坏和明显骨质增生。

图7 慢性侵袭性真菌性鼻窦炎，轴位CT软组织窗，上颌窦软组织侵及翼腭窝及颞下窝，后外侧壁骨质破坏。

MRI表现

MRI信号表现与病变类型和病程有关。急性侵袭性真菌性鼻窦炎表现为黏膜炎性水肿和蜂窝织炎，因此，在MRI表现为T1WI 低信号、T2WI 高信号；慢性侵袭性真菌性鼻窦炎MRI T2W1信号不一，早期以高信号为主，晚期以低信号为主，但通常不均匀。真菌性球型鼻窦炎表现为明显低信号或信号缺失，以T2WI显著，鼻窦黏膜则为高信号(图8~10)。低信号的形成与下列因素有关：钙化、真菌代谢物内含有铁和锰等顺磁性物质、含蛋白质浓度很高的黏液等。Gd-DTPA增强扫描后病变周边的黏膜明显强化。