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宫颈癌筛查 阳性处理流程 ？！  参考 2012ACS\ASCCP\ASCP 联合指南，针对普通人群（青春期女性＜21 岁，绝经后女性、妊娠状态女性和一般人群）筛查阳性的处理，特殊人群亦可参考，但建议将特殊人群筛查阳性患者转诊给经验更丰富的医生来处理。  1. ASCUS 的处理流程 （1）青春期女性（＜21 岁）：不做任何处理。 （2）一般人群、绝经期后：首选分流试验。 分流试验：阳性→转诊阴道镜。 分流试验：阴性→①21～29 岁女性：（仅建议）3 年重复宫颈细胞学筛查；②30～65 岁女性：5 年后再次联合检测（2012 年 ASCCP 发布的《异常宫颈筛查结果和癌前病变处理共识》推荐 30～65 岁女性应该 3 年后再次联合检测）。 （3）妊娠期女性：首选将阴道镜检查推迟至产后 6 周进行。  2. ASC-H 的处理流程 （1）无论哪组人群→转诊阴道镜检查。 （2）阴道镜检查未发现 CIN2/3 的女性：（可选择）12 个月的高危型 HPV 检查，或一年内每 6 个月一次的宫颈细胞学随访，随访中高危型 HPV 检测阳性、或重复细胞学结果 ≥ ASCUS，转诊阴道镜检查。若结果为阴性，则常规筛查。 （3）阴道镜检查发现 CIN2/3 的女性：详见 ASCCP 对 CIN 治疗指南。  ASC-H 的处理流程 3. LSIL 的处理流程 （1）绝经后女性：首选分流试验，比阴道镜更适合。 （2）青春期女性＜21 岁、一般人群：转诊阴道镜检查。阴道镜检查结果阳性/阴性可以参考 ASC-H 的处理流程。 备注：需要除外宫颈管内病变，非妊娠期且未发现病变者、阴道镜检查不满意者首选 ECC；阴道镜检查满意且发现病变者可接受 ECC。 （3）妊娠期女性：对年龄超过 21 岁妊娠期女性，可以转诊阴道镜检查，也可以将阴道镜检查推迟至产后 6 周。 备注：ECC 对妊娠期女性是不可接受的检查；在妊娠期增加阴道镜与细胞学得检查频率是不可接受的。  4. HSIL 的处理流程：无论哪种人群均需转诊阴道镜检查 （1）青春期女性（＜21 岁）： 1.推荐阴道镜检查；直接选择 LEEP 是不可接受的。 2.当组织学未能确定 CIN2/3，阴道镜满意且 ECC 结果为阴性时，首选阴道镜和细胞学：每间隔 6 个月 1 次，为期 2 年的保守观察。 3.随访中经阴道镜检查发现了高级别 CIN，或细胞学 HSIL 持续 1 年，首先推荐活检。如果活检确诊为 CIN2/3，推荐诊断性锥切。 4.如果细胞学持续 24 个月，又未能确诊为 CIN2/3，推荐诊断性锥切。 5.连续 2 次细胞学正常，同时阴道镜检查无 HSIL，可以回到常规细胞学筛查。 6.细胞学 HSIL，阴道镜检查不满意，ECC 检查出任何级别的 CIN 时，推荐诊断性锥切。 （2）妊娠期女性 1.由对妊娠期阴道镜检查有丰富经验的专家来处理。 2.阴道镜检查怀疑 CIN2/3 或浸润癌时，首选宫颈活检。 3.妊娠期行诊断性锥切（允许使用 LEEP 技术，CKC 是不可接受的）仅限于细胞学、阴道镜、或宫颈活检高度怀疑宫颈浸润癌。 （3）一般人群、绝经后女性：  HSIL 的处理流程 5. AGC 的处理流程：AGC 评估是综合性的，不能仅凭借一次阴道镜检查完成对 AGC 的评估 （1）非妊娠期女性首次综合性评估： 1.高危型 HPV：首选在阴道镜检查前进行。 2.阴道镜检查。 3.ECC。 4. 子宫内膜取样：≥ 35 岁女性推荐子宫内膜取样与阴道镜检查及 ECC 相结合。 备注：以上 4 项是所有 AGC 病例都应该做的检查。 5.诊断性锥切：对于 AGC「倾向瘤变」、AIS 或重复细胞学结果 AGC 的女性，不管首次评估结果为何，诊断性锥切术是必须的。  AGC 的处理流程 （2）AGC 首次评估后的管理 1. 对于子宫颈管细胞 AGC、子宫内膜细胞 AGC 或 AGC（NOS）的管理：不管 HPV 结果，经组织学确认无 CIN2，3 或腺上皮瘤变，推荐： 1）推荐联合筛查：如果高危型 HPV 阳性，6 个月后重复联合筛查。如果 HPV 阴性，12 个月后重复联合筛查。 2）随访：检测高危型 HPV 阳性，或者重复细胞学检查发现 ≥ ASC-US，转诊阴道镜。如果 HPV 阴性，12 个月后重复联合筛查。 2.对宫颈管细胞 AGC 或 AGC「倾向瘤变」或者 AIS 的管理：如果首次阴道镜检查未发现宫颈浸润癌，建议行诊断性锥切，锥切标本需满足切除边缘完整样本，并满足对子宫颈管内膜取样的需求。 3.妊娠期 AGC 的管理：同非妊娠期，ECC 和子宫内膜活检为绝对禁忌证。  AGC 的处理流程 关于 HPV在宫颈癌 筛查中的应用 ？！ 1.HPV 检测的指征如下 （1）决定细胞学结果为 ASC-US 的病例是否需要阴道镜检查（反映性测试）。 （2）30~65 岁及以上女性宫颈癌细胞学筛查的附加检测（联合测试）。 2. 30 岁以上的细胞学（-）+ HPV（+）病例处理 （1）12 个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为 ASC-US 或更高级别病变，或 HPV 依旧阳性，应该行阴道镜检查。否则，3 年后重复联合筛查。 （2）即刻行 HPV16 和 18 分型。任何一个高危型阳性则行阴道镜。高危型分型阴性则 12 个月后重复联合检测。 30岁以上的细胞学（-）+ HPV（+）病例处理 本文作者：广西中医药大学附属瑞康医院妇科 宾力 |
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