宫颈癌的筛查

本文是Obstetrics & Gynecology的一篇临床专家系列文章，几张表格十分明晰。

宫颈癌筛查和指南的改变反映了我们对宫颈癌发生机制的理解。不过，在追求精准的同时，决策过程变得更加复杂。在本文中作者提供了宫颈癌筛查的概述，重点关注临床医师如何最好地平衡筛查的利弊。这取决于在筛查流程中根据不同发现与高级别病变或宫颈癌风险，对女性进行分类。目前的指南旨在通过推荐对绝大部分女性进行较少的筛查从而在利弊之间找到合理的平衡。在初次阴道镜检查后，根据风险评估作者列出三种主要的处理选择。在治疗上，如何适合的话作者推荐消融治疗，因为这种操作和切除相比，有相同的效果，花费更少，可能更加安全。作者建议谨慎地采用新的筛查策略，直至这种做法和现行策略相比，具有成本效益优势，并对患者有所裨益。为了获得最佳的宫颈癌预测效果，临床医师应该紧密关注指南，确保女性获得HPV接种的机会，并提供低价高质量的筛查和治疗服务。

 

表1. 目前的宫颈癌筛查指南*。

筛查	年龄
开始筛查	21岁
筛查方法和间隔	21-65岁：每3年行细胞学检查 或 21-29岁：每3年行细胞学检查；30-65岁：每5年行细胞学 高危HPV检测
终止筛查	65岁
全子宫切除包括宫颈切除后的筛查	不推荐

* 推荐适用于既往没有诊断过CIN2或更严重病变的女性，没有免疫抑制（如HIV感染）的女性以及宫内没有暴露于乙烯雌酚的女性。

仅适用于如下情况的女性：在终止筛查前的10年内连续三次细胞学结果阴性，或连续两次细胞学 高危HPV检测阴性，且最近的一次检查在过去5年内进行。

 

表2. 异常筛查结果的管理。

异常筛查结果	管理	CIN 2过更严重病变的风险
ASC-US，高危HPV阴性	3年恢复常规筛查	低
ASC-US，高危HPV结果未知	12个月行细胞学；阴道镜检查任何异常发现；如果正常，恢复常规筛查	中
正常细胞学，高危HPV阳性，HPV分型未知或阴性 LSIL，高危HPV阴性	12个月行细胞学 HPV检测；阴道镜检查任何异常发现；如果都正常，3年重复细胞学 HPV检测	中
ASC-US，高危HPV阳性 正常细胞学，连续两次高危HPV阳性 正常细胞学，高危HPV阳性，HPV分型阳性 LSIL，高危HPV阳性或结果未知	≥25岁：阴道镜* 21-24岁：12个月行细胞学（如为ASC-H或HSIL或更严重情况行阴道镜），24个月也行细胞学检查（阴道镜检查任何异常发现）；如果两次都正常，恢复常规筛查	中高
HSIL ASC-H	阴道镜	高
AGC? AIS	阴道镜 宫颈管搔刮；如果有异常子宫出血、慢性不排卵或≥35岁，行内膜活检	高

HSIL或更严重的情况指的是HSIL，AGC，AIS或癌症。

* 对于ASC-US的孕妇，阴道镜可以推迟到产后再进行。

即使高危HPV阴性也应该行阴道镜。

如果AGC是内膜特异性的，应该行内膜活检。

 

表3. 初始阴道镜后的管理。

初始阴道镜的指证	阴道镜的发现		CIN 2或更严重病变的风险
	没有病灶，正常活检或CIN1	CIN 2，2/3，3
正常细胞学，连续两次高危HPV阳性 正常细胞学，高危HPV阳性，HPV分型阳性 连续两次ASC-US ASC-US，高危HPV阳性 LSIL	≥25岁：12个月行细胞学 高危HPV检测；阴道镜检查任何异常发现；如果检查都正常，对于不到30岁的女性行单独细胞学检查，对于30岁以上的女性行细胞学 高危HPV检测，均为每3年一次；如果3年时的检测正常，恢复常规筛查 21-24岁：12个月行单独细胞学检查（对于ASC-H或HSIL或更严重的结果行阴道镜检查），在24个月也行单独细胞学检查；如果两次检查都正常，恢复常规筛查	参见表4	低
AGC，没有其他特殊	在12个月和24个月行细胞学 高危HPV检测；阴道镜检查任何异常发现；如果结果都正常，在3年重复细胞学 高危HPV检测；如果3年时的检测正常，恢复常规筛查		低
HSIL ASC-H	≥25岁：如果阴道镜检查充分且宫颈管搔刮结果正常，在12个月和24个月行细胞学 高危HPV检测*；如果两次结果都正常，恢复常规筛查；治疗也是一种选择		低
	21-24岁：如果阴道镜检查充分且宫颈管搔刮结果正常，6个月和12个月行阴道镜和细胞学检查；如果两次结果都正常，恢复常规筛查		中
	如果阴道镜不充分，行诊断性切除手术		高
AGC，倾向于肿瘤 AIS	诊断性切除手术		高

HSIL或更严重的情况指的是HSIL，AGC，AIS或癌症。

* 在作者的实践中，认为≥25岁的女性处于中等风险，应该采取和21-24岁女性相同的监测策略。

如果切除的可能风险会超过手术带来的好处，就可能需要回顾既往的细胞学、组织学和阴道镜发现，尤其是ASC-H。

除非怀疑癌症，对于孕妇，切除手术推迟到产后。

 

表4.CIN2*，CIN2/3*和CIN3的治疗。

治疗		指证
消融	冷冻	应用如下标准： 充分的阴道镜检查 病灶完全可见 病灶没有覆盖超过75%宫颈外区域 病灶可以冷冻探头完全覆盖
	激光	标准如冷冻治疗，可用于较大病灶（≥2 cm）、多发病灶，或伴或不伴阴道受累的病灶
切除	环形切除	用于不能满足冷冻治疗的要求
	锥切	用于不能满足冷冻治疗的要求，以及如果怀疑恶变或宫颈结构异常（如既往宫颈治疗史，严重的萎缩性宫颈等）替代环形切除

* 如果CIN2和CIN2/3（但不是CIN3）的女性有生育要求，且阴道镜检查充分，可以在24个月内每6个月行阴道镜和细胞学检查作为治疗的替代方案。连续两次细胞学和阴道镜检查结果正常，且1年后高危HPV阴性，可以恢复常规筛查。在作者的实践中，对于小于40岁的女性如果满足标准，推荐消融术用于CIN2、CIN2/3和CIN3。

在作者的实践中，总体上对于≥40岁的女性不提供冷冻治疗。

资料来自WHO 2011的指南。

 

表5.CIN2，CIN2/3和CIN3治疗后的随访

治疗	随访	CIN2或更严重病变的风险
全子宫切除	初次CIN治疗以及治疗后检测后20年内每3年行单独细胞学检测*	无
冷刀治疗；激光消融；环形切除或锥切，边缘阴性	在12和24个月行细胞学 高危HPV检测；阴道镜检查任何异常发现；如果结果均正常，在3年行细胞学 高危HPV检测；如果3年的细胞学和HPV检测正常，恢复常规筛查	中
环形切除或锥切，边缘阳性	在6个月行阴道镜、细胞学检查和宫颈管内搔刮（对于非孕期女性），然后在12个月和24个月行细胞学 高危HPV检测；如果都正常，在3年重复细胞学 高危HPV检测；如果3年的细胞学和HPV检测都正常，恢复常规筛查	高

* 在作者的实践中，3次正常年度阴道细胞学检查后会终止筛查。

在作者的实践中，在6个月行细胞学伴或不伴阴道镜检查，接着在12个月行细胞学检查，然后年度细胞学检查至少20年。

 

文献引自：Sawaya GF,Smith-McCune K. Cervical Cancer Screening. Obstet Gynecol. 2016;127(3):459-67.