刘某 ,女性 34岁 工人 门诊病历
1993年11月1日初诊
主诉 中上腹疼痛1年余 加重半年
患者1992年春季开始无诱因中上腹疼痛,进食后明显,伴嗳气和呃逆,逐渐消瘦,1993年5月以来疼痛加重,无规律性,经常因夜间疼痛发作而急诊,口服654-2后略有缓解.5月4日外院胃镜检查示;胃窦溃疡伴浅表性胃炎.十二指肠球炎.尿素霉试验HP(++),B超检查提示肝大.胆囊结石.化验ALT正常,HBSAB,HBEAB ,HBCAB均阳性,服用多种保肝药及乐得胃,泰胃美等中西药物症状不缓解.
现症胃脘胀痛或饥饿时疼痛.进食加重,伴嗳气,呃逆频作,每搁一周或十天左右即夜间发作性疼痛一次.平素乏力纳差,面色不华,胃脘胀闷,口干便密.舌红暗,苔白,脉沉细.
辨证立法 脾胃不和,气机不畅.治宜健脾和胃.理气止痛.方用香砂六君子汤合调气对药方加味.
处方 广木香10 砂仁3党参10白术10茯苓15半夏10 陈皮10炙甘草6桔梗10杏仁10 薤白10 神曲15生山查15每日一剂水煎服
治疗经过二诊 11月15日自觉服药14剂后胃脘教前舒适.仍有一次夜间发作性剧痛.余怔同前.细询之,每次疼痛发作与生气或饮食不节有关,重新辨证为肝胃不和,湿热内蕴.汽机不调.拟疏肝和胃,清热利胆.行乞止痛为治.方用逍遥散加减.
处方 柴胡10 薄荷10 后下当归10 白芍20 茯苓15白术10 厚朴10陈皮10因陈15 金钱草30 威灵仙15 木香10元胡10 制首乌15女贞子15每日一剂 水煎服
三诊 12月6日,服药14剂未再夜间发作性剧痛.胃脘胀痛,嗳气.呃逆均减,进食及佳,大便通畅,近日复查胃镜仍为胃窦溃疡伴浅表性胃炎.十二指肠球炎.尿素酶试验HP(+)舌红苔黄,略有剥脱,脉细滑.守方去厚朴.陈皮.木香元胡,金钱草.威灵仙加枳壳10桔梗10枸杞子10连服3月.诸证均愈.1994年3月6日胃镜复查示胃窦溃疡恢复期,十二直肠未见炎症.HP(+)
按语本案虽以胃脘痛为主证,但病位波及肝胆脾胃,初诊时用香砂六君子汤合调气对药健脾益胃行气止痛,调理升降,虽有小效,终嫌单纯,二诊时询之疼痛发作与情志饮食有关,且考虑合并胆囊结石,乙肝病毒血清标志,因肝主疏泻,性喜条达,可悦情志,促消化.若忧思恼怒,肝气郁结,横逆克犯胃则可至胃气失和,脘痛乃作,故辨证为肝胆湿热,横逆犯脾胃,易方用逍遥散疏肝和胃,健睥养血为主,加厚朴陈皮木香元胡行气止痛,因陈,金钱草威灵仙清热利胆.制首乌,女贞子养血柔肝,润肠通便.全方疏肝利胆,和胃止痛而获治愈,可知治必责肝胆,五行相克之理也.
