 作者简介 程艳爽，硕士，中国人民解放军总医院肝胆外科护士长，北京护理学会科普委员会委员，中国医药信息学会护理信息学专业委员（CMIA-IN）委员。《中华现代护理杂志》审稿专家。 导 语 留置胃管是外科护理人员常见的操作技术，胃管能降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁的血液循环，是促进胃肠功能恢复的一种有效的治疗措施，同时还能通过胃管注入食物、药物，达到补充营养、维持生命的作用。鼻胃管置入方法虽较易掌握，但胃管留置的不适、插管困难、胃管位置的判断、胃管滑脱以及一些相关并发症的发生一直困扰着临床护士。 针对临床中留置胃管常见的问题，我将从以下五个方面谈谈我的体会： 胃管分类及作用 2 胃管留置长度的体表测量 3 置管过程中患者的体位 4 胃管位置的判断 5 胃管的外固定 胃管分类及作用 1.橡胶胃管： 橡胶胃管的管道厚、管腔小、弹性差、有异味、质量重、对鼻咽黏膜刺激性强，目前已很少使用。 2. 硅胶胃管： 硅胶胃管头端较硬，便于顺利插入，管壁柔软，对患者刺激小，管道是透明的，便于观察管内情况，目前临床多使此种胃管。 3．聚氨酯鼻胃管：此类胃管较为有代表性的为福瑞可、复尔凯胃管，具有软、细、耐腐蚀的特点，有导丝导引及管口塞，引导钢丝上有硅油作为润滑剂，引导钢丝头端呈光滑球形，易通过鼻腔进入胃内。因胃管软对患者刺激小，置管期可达 90~180d，适合昏迷、长期鼻饲的患者。 近年来胃管的种类增多，临床除了以上较为常用的胃管，还有为解决昏迷、危重患者插管难度的弯头胃管；避免鼻饲后反折胃管、夹子固定等程序的三通阀胃管等。护士要根据临床需求选择合适的胃管，提高置管率，减轻鼻胃管对患者带来的不适。
 图 1 硅胶胃管  图2 带导丝胃管 胃管留置长度的体表测量 1.传统体表测量方法是耳垂一鼻尖一剑突体表的距离或前额发际正中至胸骨剑突处的距离，成人为45～55 cm。医生在术中发现胃管前端仅达到胃贲门或胃体部，部分胃管有1～2个侧孔在胃贲门外食管内，临床实践表明胃肠减压效果不佳。 2.鼻胃管置入长度的新观点 国内文献报道最多的是在标准测量基础上对胃管置入长度进行相应延长，多数认为将鼻饲置管长度延长10 cm较为理想。 改良体表测量方法是将传统的测量方法改为从前额正中发际至脐部的距离，也就是置人胃管长度大约为53～63 cm。亦有研究利用回归分析鼻胃管置入长度，其中以患者的身高X作为自变量，以置管的长度Y作为因变量。运用回归分析法推导出回归公式，为患者实施胃管置入长度设计了个体化方案，继红等根据临床实验得出置管长度Y=2.238X+19.72。 在临床工作中护士需综合考虑患者年龄、性别、身高、体位、置管目的等影响因素，选择合适的测量方法，置入适宜的鼻胃管长度，以达到治疗效果。在测量胃管置入长度时，护士有时忽视体位的正确性，坐位或仰卧位时都要保持身体正直，否则影响数据的真实性。我科行胰十二指肠手术的患者，胃管尖端要达到十二指肠部位，医生要求术前胃管留置长度最好在原有基础上增加20cm，达到65~70cm。  图3 测量置管长度时的不同体位 置管过程中患者的体位 1. 传统体位：常规的操作方法嘱患者采取端坐位或半坐位，利用患者吞咽置管，患者反应轻，需时短，成功高。
 图4 坐位置管 2．70°角右侧卧位插管法：对舌根后坠患者协助患者取右侧卧位，脸面与床面呈70°角，护士站在患者右侧，将胃管沿一侧鼻孔徐徐插入所需长度。
 图5 侧卧位置管 3．头低脚高左侧卧位置管法：对口服、误服毒物以及食物中毒的急性重症患者适用。患者取头低脚高、左侧卧位后，由一侧鼻孔插入胃管即可。可明显减少洗胃液在胃内的积存，避免洗胃液进入肠道，取得良好的洗胃效果。
 图6 头低脚高位置管
4．双枕垫头法：适用于昏迷躁动患者。将2个枕头垫于患者头下，使其下颔尽量贴近胸骨柄，以增加咽喉的弧度，胃管尖端通过鼻腔后，双手向同一方向稍作捻转胃管，以增大胃管的韧性并快速插入，使管端沿后壁放至胃内。
 图7 双枕垫头法置管 5. 仰卧托下颌置管法：用于深昏迷并舌后坠患者，患者仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将患者的下颌托起，使其头呈后仰状态，将舌根肌提起，然后将胃管插入胃内。
 图8 仰卧托下颌置管 临床发现，在置管过程中，清醒患者由于恐惧不适等，会出现头向后仰躲避等现象，不能有效配合护士操作，另外护士在置管过程中忽视患者的体位，因而患者置管反应大，置管困难。在置管过程中嘱患者放松，垂直坐好，当胃管进入15cm时勿忘嘱患者低头，做吞咽动作。如果患者仍不能配合需取平卧位，患者头部枕枕头，当胃管进入15cm时由另一位护士协助抬高患者头部，使其下颔尽量贴近胸骨柄，以增加咽喉的弧度，当患者做吞咽动作的同时，操作人员快速送胃管。每次吞咽动作结束后，胃管停止插入，稍做停顿，等待患者调整自身状态，以便再次吞咽，将胃管置入测量的长度。 胃管位置的判断 1.传统方法：验证胃管是否在胃内的方法包括以下３ 种：①用注射器抽吸胃内容物；②向管内注入10ml 空气，用听诊器在左上腹部听到气过水声；③将胃管末端置于盛水碗内，观察无气泡溢出。 患者因手术前禁食等原因导致胃内容物极少，或胃管在消化道内壁扭曲折叠，从而导致胃管头端不能置于胃液面以下，因而注射器抽取不到胃液。胃胀气患者插入胃管后就有气泡逸出，会增加患者吸气时误吸的危险。气过水声方法常受到肠鸣音 、磨擦音等的干扰。因此当单独使用听诊法时，特异性仅有6.3％，并不能有效判断胃管位置。 2.鼻胃管内抽吸物的 pH值：当pH≤5.5时验证鼻胃管位置在胃内的诊断真实性较高，但当患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，都有可能使pH 值升高。 3.胆红素和pH结合判断：pH值≤5.0 且胆红素≤50mg/L时，能判断鼻胃管在胃内的正确率达67％ ；pH值＞5.0且胆红素≤50mg/L时，能判断鼻胃管在肺内的正确率达100%；pH＞5.0且胆红素＞ 50mg/L，能判断鼻胃管在肠道内的正确率达75%。 4. X 线摄片：是胃管定位的金标准，由于费用较高、操作不方便及放射线累计等因素影响，没有成为第一线的胃管定位方法。 5.CO2测定法：该方法的依据是误入气管的鼻胃管排出的CO2浓度高，以此判断鼻胃管是否误入呼吸道。目前，主要的测定工具为CO2监护仪、CO2比色计。一项系统性回顾及Meta分析的研究结果显示，CO2测定法判断导管误入肺内的灵敏度为0.88~1.00，特异性为0.95~1.00。 目前虽然有多种方法用于实验研究，但由于操作不够简便易行，临床护士仍常规使用传统三种方法判断胃管是否在胃内，并常常使用其中一种方法，导致误诊时常发生。建议护士根据置管深度及顺畅性，对抽吸胃液不明显的患者，采取二到三种方法对胃管位置进行判断。 胃管的外固定 1.胶布固定方法： 传统的用两长条胶布将胃管固定于鼻翼和同侧面颊部
 图9 两长条胶布固定 另外，经改良的有Y型宽胶布鼻梁固定法，T型鼻贴胃管固定法，L型鼻贴胃管固定法，蝶形胶布固定法等。  图10 改良的胶布固定法
2. 棉布或线绳固定法：以反∞字双套结，从胃管另一端套入，固定在鼻尖下0．5—1 cm，结节部向上，经耳廓在枕后打活结固定。 我科护士将 3M胶布剪“P”型，即剪一条长7cm，宽3cm的3M胶贴，从一端中间剪开约4cm，剪下一侧胶布备用，修剪另一端胶布成“P”型，将此端贴于鼻翼，然后将胶布无张力的按顺时针方向固定胃管，将剪下的备用的另一条胶布在同侧耳垂上固定。“P”型粘贴相对美观，与鼻部更贴合。
图11 P型胶布
在粘贴胶布时需注意以下三点： （1)临床上皮肤保护剂的使用减少了皮肤由于长期粘贴胶布造成的损伤，使用时清洁鼻翼上的油脂，再粘贴胶布。 （2)粘贴3M胶布时需无张力粘贴，不要过分牵拉胶布，防止胃管上翘，造成患者鼻粘膜局部受压。对于长时间留置胃管的患者，可交替使用不同粘贴方法，预防鼻翼长期受压引起的皮肤破溃。
图12 胶布未无张力粘贴 图13 胶布无张力粘贴 (3)长期使用胃管者，定期更换粘贴方式，避免长期将胶布固定于同一位置。 参考文献 1．陈冬梅,梅彤林,田艳丽等. 胃管置入方法的研究进展.中华现代护理杂志,2012,18（36）:4460-4462. 2．黄银英. 留置胃管固定方法,研究进展.海南医学，2011，22（22）：147-149. 3．戴海萍.成人胃管插入深度的研究进展.当代护士,2011, 8:7-8 |
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