一文读懂丨颈内静脉穿刺置管术

前面我们已介绍过锁骨下静脉穿刺，今天详细介绍颈内静脉穿刺置管术！

作者：麻醉小医

来源：医学界麻醉频道

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，已逐步推广应用于大手术中输血输液、静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况，常用的穿刺位置有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。前面我们已介绍过锁骨下静脉穿刺，今天详细介绍颈内静脉穿刺置管术！

1、解剖结构

颈内静脉直径平均约1.3cm，最大可达2.4cm，其解剖位置比较固定。颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉，是头颈部静脉回流的主干。

2、穿刺部位：左、右的选择

颈内静脉左右两侧均可选用，但优先选择右侧，这主要是因为：

（1）右侧颈内静脉到达上腔静脉的路径较直接，置入血管的导管长度要短，且大部分右侧颈内静脉直径要大于左侧颈内静脉。

（2）导管从左侧颈内静脉到上腔静脉需要经过两个方向相反的弯曲（颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉形成，且左侧颈内静脉与同侧头臂静脉形成的夹角近似直角），置管过程中这两个弯曲易使导丝置入困难。

（3）左侧肺尖高于右侧肺尖，左侧颈内静脉穿刺增加了气胸的风险；胸导管注入左静脉角，左侧颈内静脉穿刺的反复尝试，增加了胸导管损伤的风险。

（4）右侧颈内静脉位于颈总动脉外侧解剖位较多（头部由中立位旋转时，外侧解剖位减少：右侧由40%减至21%，左侧由26.5%减至10.5%），且右侧颈内静脉与颈总动脉的重叠较少（头部由中立位开始扭转时，右侧由23.3%增至32.9%，左侧由35.3% 增至52.8%）。右侧颈内静脉的这种解剖生理特点相对于左侧降低了误伤颈总动脉的风险。

3、穿刺入路：前、中、后的选择

（1）前路：

平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5～1cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。

由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

（2）中路：

胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘2～3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5°～10°指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。

遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。

此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约1～1.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30°～45°角，指向尾端前进。一般刺入2～3cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。

（3）后路：

在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。现临床已少用。

4、颈内静脉穿刺导管留置长度

右颈内静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：身高<100 cm, 置管深度(cm)=身高(cm)/10 -1；身高>100 cm, 置管深度(cm)=身高(cm)/10 -2。

左颈内静脉中心静脉导管的正确位置约为15.8～16.8cm。

5、颈内静脉穿刺较其他路径中心静脉穿刺优、劣势

优势：

颈内静脉穿刺置管穿刺快速、操作简单、血管损伤小、拔管后静脉恢复快；且右侧颈内静脉、头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线, 因此可提高置管成功率；此外相对于锁骨下静脉穿刺，误伤动脉时，可压迫止血；相对于股静脉穿刺，感染发生率低、留置时间长。

劣势：

颈内静脉易于塌陷，不适用于血容量相对过低或休克的患者（血容量不足可选择仍然很明显的锁骨下静脉）；颈内静脉穿刺置管后影响头部运动，且慎用于怀疑颈椎受伤的患者。

6、颈内静脉穿刺常见并发症及原因

（1）误穿动脉  

由于颈内静脉和动脉距离近，伴行途径长，误穿动脉机会较大。若为外出血, 采用局部加压止血缓解。如发生内出血，血液流向纵隔形成纵隔血肿，则外部加压止血无效，应及时确诊进行手术治疗。因此穿刺前应充分评估术中风险，谨慎操作，如无把握为静脉，应反复测试，绝对避免扩管操作。

（2）气胸、血气胸  

气胸、血气胸是颈内静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症，当注射器回抽见气体时，应分析排查是注射器与穿刺针连接漏气、创伤患者原来即存在血、气胸还是误穿气管。

（3）穿刺点局部出血、血肿  

应注意凝血功能障碍患者发生此类并发症可能性较大，术中注意动作轻巧，切忌反复穿刺，术后应严密观察。通常情况下可采用压迫止血。此外，在针线固定导管时，应避开颈外静脉。

（4）感染  

据报道中心静脉导管易造成医源性感染，甚至导管性败血症等，处理不当有2% ～ 3 %的死亡率，穿刺时严格执行无菌技术原则，尽量提高一次穿刺成功率；防止发生局部穿刺处感染；置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%碘酊和75 %乙醇消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定，而且，一旦发生局部感染，应避免侥幸心理，立刻拔管或换管。

（5）心律失常 

同锁骨下静脉穿刺一样，往往是由于导丝或导管的位置过深，刺激到心脏内壁而引起。所以，一方面穿刺时应避免导丝及导管置入过深（导丝置入20cm刻度后就应该缓慢前置、导管留置长度参考上文），另一方面应在ECG 监测下进行穿刺。

7、提高颈内静脉穿刺成功率的方法

（1）清醒患者 Valsalva动作（深吸气后用力屏气 ）可提高颈内静脉的压力及充盈度，有利于提高穿刺成功率。

（2）麻醉状态下患者使用呼气末正压可以提高颈内静脉充盈度，从而提高穿刺成功率。

（3）超声引导下颈内静脉穿刺。

参考文献

刘波,周坤等.338 例颈内中心静脉穿刺置管术并发症临床分析[J].重庆医学,2009,38(20):2540-2543.

万宏伟,李晓昕等.颈内、锁骨下静脉穿刺置管术的比较[J].护理学杂志,2006,21(8):48-49.

耿桂启,李泓等.Valsalva动作对颈内静脉穿刺成功率的影响[J].临床麻醉学杂志,2016,32(7):704-705.

聂丽霞，张彦清等.超声引导下经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管的应用[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(6):767-768.

Lim C,Keshava S,Lea M.Anatomical variations of the internal jugular veins and their relationship to the carotid arteries:a CT evaluation[J].Austral Radiol,2006,50(4):314-318.

Salik ,Daftary A,Tal MG.Three-dimensional anatomy of the left central veins:implications for dialysis catheter placement[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(3):361-364.