作者: 张静 | 审核: 钮铮 | 编辑：李冬阁
1 背 景
在手术室和重症监护室，中心静脉置管术是常见的操作技术。与颈内静脉和股静脉等部位相比，选择锁骨下静脉置管对患者来说可能更舒适，但并发气胸的风险更高。
目前一些指南推荐行超声引导锁骨下静脉置管，可降低误入动脉、血肿形成、气胸、血胸和置管失败的发生率。
锁骨下静脉置管一般有两种入路：锁骨上和锁骨下。有meta分析结果显示锁骨上入路置管失败和导管错位的发生率较低。另有两篇RCT结果显示，经锁骨上入路置管在成人用时更短，儿童导丝错位发生率更低。
但是，这两个试验只是通过衡量穿刺时间比较了两种入路的有效性而非安全性。因此，需要一个大规模的RCT比较两种入路引起置管相关并发症的发生率。
研究假设在实时超声引导下右锁骨下静脉穿刺置管术中，锁骨上入路的安全性不比锁骨下入路差。除了比较两种入路的置管相关并发症的发生率，还比较了有效率和其他置管特点。
2 方 法
招募了20-79岁、拟在首尔大学医院全麻下行神经外科手术且需要进行中心静脉置管的患者。
排除标准：
穿刺部位存在感染或装有医疗设备；
右锁骨下静脉血栓形成；
止血障碍；
目前使用抗凝药物；
右锁骨下静脉的生理解剖结构发生改变。
操作过程中，麻醉医生左手操超声探头，右手操纵针头和注射器。当获得右锁骨下静脉的最佳超声图像切面时，暂停机械通气。锁骨上组和锁骨下组分别采用长轴平面内入路和短轴平面外入路从右侧锁骨上窝和锁骨下窝进行静脉穿刺。
长轴平面内入路
是指超声探头呈矢状位放置，与血管走向相对平行，在屏幕上可观察到血管的长轴视图及穿刺针的声影（轨迹和针尖深度），从而降低了穿透血管的风险。
短轴平面外入路
是指超声探头呈冠状位放置，获得血管的横断切面，穿刺针在屏幕上只显示一个回声点，但这个点不一定是针的尖端。此法对于不熟练的医生更容易学习，其优点是超声下能更好地显示静脉、动脉和其他解剖结构，穿刺的首次成功率更高。
主要结局指标是发生置管相关并发症的患者比例，并发症包括导管错位和机械并发症(误入动脉、血肿形成、气胸和血胸)。
次要结局指标包括总体和首次穿刺成功率，以及静脉穿刺和置管所需的时间。
3 结 果
研究最终纳入了401名患者
表1：锁骨上组和锁骨下组置管相关并发症
锁骨上组总的出现并发症的数量低于锁骨下组，两组分别为6例(3.0%)和27例(13.4%)，OR(95%CI)：0.20(0.8–0.49)，P<0.001，结果表明锁骨上组安全性更高。
两组发生导管错位的例数，锁骨上组明显低于锁骨下组：2例(1.0%) vs 21例(10.4%)，OR(95%CI)：0.09(0.02–0.37)，P<0.001。
两组间穿刺误入动脉及穿刺致血肿形成、气胸和血胸的发生率均没有统计学差异。
表2：锁骨上和锁骨下组患者的导管插入特点
锁骨上组静脉穿刺所需时间短于锁骨下组，分别为9秒和13秒，P=0.021。其他置管特征，如总体成功率、首次成功率及置管所需时间，两组间均没有统计学差异。
4 讨 论
这项随机对照非劣效性研究表明，经锁骨上入路静脉穿刺较锁骨下入路速度更快，导管置入相关并发症特别是导管错位的发生率也更低。
为何从锁骨上入路穿刺更快呢？
首先了解一下两种入路行锁骨下静脉穿刺时针和导丝正确的前进方向：
锁骨上入路：从锁骨上窝沿尾侧方向进入右锁骨下静脉，穿过针的导丝指向心脏；
锁骨下入路：从锁骨下窝沿头内侧方向进入右锁骨下静脉，穿过针的导丝指向头部。
可能是由于锁骨上入路时锁骨下静脉位置较浅，于是静脉穿刺针的路径也较短，故穿刺用时短。此外根据临床经验，患者肥胖或乳房大小程度会影响锁骨下静脉的深度，而经锁骨上入路受其影响较小。
导管错位会如何？
据报道，经锁骨下入路行锁骨下静脉置管时导管错位的发生率高达20.4%，且通常发生在同侧颈内静脉。导管错位进入上腔静脉以外的静脉会增加导管失能、血管损伤、静脉血栓形成和中心静脉压测量不准确的风险。
此外，由于导管错位进入颈内静脉，可能会使静脉腔狭窄，导致向颅内逆行注射从而增加脑静脉回流的风险，对于颅内压增高和接受开颅手术的患者危害更大。因此，对于这类患者，锁骨上入路比锁骨下入路更有益。
实时超声引导在锁骨下静脉置管中的效能：
尽管两种入路导丝前进方向不同，但在体表标记引导和超声引导锁骨下静脉置管中大致路线是相似的，因此有报道指出超声引导其实并不能减少导管错位的发生率。
研究使用超声引导下穿刺置管后，发现短轴平面外法穿刺置管相关并发症发生率明显低于长轴平面内法(3% vs 13%)。此外，短轴平面外法有更高的成功率、更短的置管时间和更少的穿刺尝试次数。
因此，研究也认为在锁骨下入路中使用短轴平面外法来检测锁骨上入路的非劣效性是合理的。
参考文献：Kim Y J, Ma S, Yoon H K, et al. Supraclavicular versus infraclavicular approach for ultrasound-guided right subclavian venous catheterisation: a randomised controlled non-inferiority trial[J]. Anaesthesia, 2021.
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