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简介 在颈胸区插入中心静脉导管可能与立即/早期不幸事件的风险有关，其中一些可以忽略不计（反复穿刺），一些相关（意外动脉穿刺），一些严重（气胸）。此外，在插入过程中采用的不同策略可能会减少或增加晚期导管相关并发症（感染、静脉血栓形成、移位）的发生率。本文描述了一种标准化方案（S.I.C.：中央插入中心导管的安全插入），用于系统地应用在颈胸区域插入中心静脉导管时采用的七种基本有益策略，旨在最大限度地减少立即、早期或晚期插入相关并发症。这些策略包括：术前评估、适当的无菌技术、超声引导下插入、术中尖端位置评估、出口部位的充分保护、导管的适当固定以及出口部位的充分覆盖。 介绍 插入中心静脉导管（CICC）是临床实践中广泛使用的手术，目前与过去相比，并发症的风险降低。许多因素有助于提高这种临床实践的安全性，最重要的是超声（US）在CICC插入的不同阶段越来越广泛使用。超声可用于静脉的初步评估、实时静脉穿刺和立即检测可能的穿刺相关并发症（如组织血肿、静脉壁内血肿、气胸等）。超声还允许“尖端导航”（即在导丝和/或导管进入血管系统时验证其正确方向），“尖端位置”（即评估尖端的中心位置），以及诊断许多晚期非感染性并发症（纤维套管，导管相关静脉血栓形成，尖端移位移等）。 超声是最重要的，但不是减少所有导管相关并发症的唯一解决方案。其他基于证据的策略（正确选择出口部位、用2%的酒精洗必泰进行皮肤消毒、最大限度的屏障预防措施、腔内心电图定位、无缝线固定等）也被认为可以提高手术的安全性和成本效益。 插管 bundle由基于科学证据的明确建议组成，能够发挥协同作用，为特定的手术提供最大的安全性、积极的结果和成本效益。在放置CICC时，插管 bundle的目的是尽量减少与该操作直接或间接相关的任何并发症（意外伤害、尖端位置不正确、心律失常、与导管相关的静脉血栓、与导管相关的感染，等等）。 在下面的段落中，作者将描述一个七步法，以尽量减少与CICC相关的插入并发症，即 'SIC '协议（中央导管安全插入）。它由七个不同的步骤组成，总结了那些基于证据的建议，如果正确和系统地应用，可以保证手术的安全、成功和成本效益（表1）。  术前评估：快速中心静脉评估（RaCeVA）和中心区插入法（Central ZIM） 正确的术前评估显然始于充分的解剖学评估。重要的是要考虑患者以前是否有血管装置或反复进行困难的静脉穿刺。另外，评估患者的凝血和血小板状态也很重要，尽管中心静脉导管置入后主要出血并发症的发生率很低，即使是凝血功能障碍的患者。 在开始操作之前，有两个重要的问题需要关注，即选择合适的静脉和导管的出口位置。 在进行CICC插入之前，必须仔细考虑静脉的选择。操作者的偏好或个人经验不应作为适当的标准，因为它们不能保证病人的最大安全。相反，通过采用术前对将插入中心静脉通路装置的解剖区域进行超声扫描，可以对每个病人的血管系统的解剖特征进行合理和客观的系统评估。 快速中心静脉评估（RaCeVA）方案是一种在CICC插入前对颈部和锁骨上/锁骨下区域静脉进行US评估的系统方法。RaCeVA遵循一系列可以在短时间内执行的步骤，并且应该始终双侧进行。RaCeVA设计用于简单、快速、系统地评估US理论上可以在锁骨上/锁骨下区域刺破和插管的六条中心静脉：锁骨上区域的颈内静脉（IJV）、颈外静脉（EJV）、头臂静脉（BCV）和锁骨下静脉（SV）；锁骨下区的腋静脉（AV）和头静脉（CV）。在RaCeVA期间，操作员可以排除静脉异常，如血栓形成、狭窄、外部压迫、静脉大小和形状的解剖变化，选择合适的导管/静脉（理想为1:3或更小），以降低导管相关血栓形成的风险，并为每位患者的最佳位置选择和最佳插入方法获得全面的解剖学评估。此外，RaCeVA可可视化静脉插管过程中可能意外受伤的周围动脉或神经结构。RaCeVA的第七步也是最后一步涉及插入前阶段的胸膜间隙评估，在插入CICC之前提供胸膜功能的准确基线评估。该方案有助于教授不同的US引导的中央静脉入路。RaCeVA确保操作员系统地考虑所有可能的静脉选项，允许接入最合适的静脉，同时保持患者的安全利益。 中心静脉通路感染或移位的风险也取决于出口部位的选择。本方案建议有机会将道森的外周插入式中心静脉导管（PICCs）的区域插入法（ZIM）应用于颈胸区（所谓的 '中央ZIM'）。正如手臂所展示的那样，颈胸区可分为三个不同的区域，红色、黄色和绿色，分别对应颈部、锁骨上和锁骨下区域（图1）。  图1. 中心区插入法。 由于接近口咽部分泌物，红色区域是一个皮肤细菌污染较高的区域。由于颈部的运动，它也是一个导管脱落的高风险区域。因此，应避免将颈部区域作为静脉穿刺部位和出口部位。 黄色区域对应于锁骨上区域，在该区域，US引导的颈内静脉、颈外静脉、头臂静脉或锁骨下静脉穿刺是可行的。锁骨上区域的出口部位是可以接受的，但并不总是理想的。 绿色区域对应于锁骨下区域，此时 US 引导下腋静脉或头静脉穿刺通常是可行的。锁骨下区域的出口部位是理想的，因为细菌污染低，移位风险低。 因此，最佳静脉穿刺部位可能与理想的出口部位不对应（图2（a）和（b））。  图2:（a） 超声引导的CICCs的静脉穿刺部位（b）超声引导的CIC的出口部位。 隧道法是一种策略，可以使导管从感染或脱落的高风险区域向更安全的出口部位移动，提供最佳的插入部位和出口部位的最佳位置。关于CICC的插入，有两种主要的隧道法特别有用：从锁骨上区到锁骨下区的隧道法（隧道法A型）（图3（a））和从锁骨下区到乳房区的隧道法（隧道法B）（图3（b））。后者可能是有用的，例如，对于胸部区域有皮肤问题的病人或气管切开的病人（即，当建议将出口部位尽可能远离呼吸道或口腔分泌物时）。  图3：（a）从锁骨上区域到锁骨下区域的隧道（b）从锁骨下区域到乳房区域的隧道。 对于导管的穿隧，最好使用钝性穿隧器，因为即使在凝血障碍或血小板计数减少的患者中，它们也能将局部出血的风险降至最低。 简而言之，RaCeVA允许临床医生选择最佳的静脉穿刺部位，而中央ZIM对RaCeVA进行补充，以规划最佳的出口部位。 适当的无菌技术 第二个非常重要的步骤是在放置CICC时使用的无菌技术。手部卫生最好用水醇凝胶进行。在特殊情况下，或者当手明显不干净时，根据现行的国际感染预防指南，在使用水醇凝胶之前必须先用肥皂和水清洗。对于皮肤防腐，应使用70%酒精中的2%洗必泰：酒精中的碘伏只有在已知对洗必泰过敏的情况下才有作用。关于消毒剂的应用技术，已经有文件证明同心圆技术和往返技术在减少微生物方面没有临床差异，两种技术应同样用于清洁和健康的皮肤上。 正如所有现行指南所建议的那样，必须通过采取最大限度的屏障预防措施来减少细菌污染的风险，包括非无菌帽、非无菌面罩、无菌袍、无菌手套、全尺寸无菌窗帘覆盖在患者身上，以及对超声探头进行充分的无菌保护，其长度应足以覆盖探头和超声线。 超声引导下的插管 超声引导下的静脉穿刺被认为是任何中心静脉置管术的必经之路。在锁骨上区，可以通过超声引导进入IJV，最好是短轴上的静脉可视化和平面上的穿刺，以尽量减少任何动脉损伤的风险。锁骨上区的其他可行方法是在超声引导下对BCV、SV或EJV进行静脉穿刺，在长轴上观察静脉并在平面上穿刺。 在锁骨下区域，腋静脉可以在短轴、长轴或斜轴上观察到。斜轴切面是将探头旋转到短轴和长轴切面之间的几乎一半处获得。这种斜轴方法可以看到腋下静脉、腋下动脉、胸膜和其他周围结构，从而可以进行安全的平面内穿刺。斜轴+平面内技术结合了全景视图的优势和平面内穿刺获得的针尖的最佳可视化。 作者推荐使用由21G回声针（用于微创静脉穿刺）、0.018英寸软直头的镍钛合金导丝和微型导入器/扩张器组成的微型导入器套件，可以使静脉扩张的创伤性更小。 在超声引导下的静脉穿刺后不久，还应该用超声来评估导丝向SVC的正确方向（基于超声的 '尖端导航'，通过扫描锁骨上区的静脉），以及排除气胸，通过检测胸膜空间的 '滑动征 '或其他排除气胸存在的超声征，如使用M型的 '沙滩征'。这两种操作都可以用做静脉穿刺的同一个线性探头进行。在进行任何中心静脉穿刺后，应评估是否有提示气胸的超声征象。 术中评估尖端位置 SIC束的第四个重要步骤是术中评估尖端的中心位置（'尖端位置'）。目前的指南不鼓励术后控制针尖位置，因为这与手术时间和资源的低效率以及对病人的潜在伤害有关。最具成本效益和准确的术中尖端定位方法是腔内心电图。荧光镜是一种可接受的术中方法，但往往不准确、昂贵、后勤困难，甚至不安全，因为它使病人和操作者暴露在电离辐射中。腔内心电图法的适用性最近也被扩展到了心房颤动患者。腔内心电图的适用性有一定的局限性，例如在那些病人没有心房颤动，但P波却不明显的情况下，因为有起搏器或其他一些心律异常的情况。在这些情况下，另一种有效的、廉价的、无创的术中定位方法是经胸超声心动图，使用 '气泡试验'（快速注入几毫升的 '搅拌 '盐水，可以更好地观察到导管尖端）。 充分保护出口处 选择一个适当的出口部位构成了一系列行动的第一部分，使保护出口成为可能。隧道技术是一项基本技术，可以选择适当的出口部位和最合适的静脉穿刺部位。 在插入CICC时，用氰基丙烯酸酯胶水密封出口部位，是防止出血和管外细菌污染的最佳保护措施。此外，胶水可以减少导管在出口处的 '微动'，减少对静脉内皮的局部损伤，有可能减少静脉内血栓形成的风险。Gilardi等人建议仅在插入时使用胶水；在第一次换药时，将使用浸渍洗必泰的海绵敷料确保出口部位的抗菌保护。在隧道穿刺的情况下，也将使用胶水来封闭静脉穿刺和隧道穿刺点部位的皮肤。 正确固定导管 目前所有的指南都不鼓励使用缝合线进行固定。缝合静脉通路设备与出口部位感染和导管移位的高风险有关，同时也会给操作者带来意外的针刺风险。目前可供选择的固定方式有皮肤粘性的无缝线装置、带综合固定的透明敷料和皮下固定。对于任何有导管脱落高风险的患者（不合作的患者、皮肤异常、相关出汗等），最好使用皮下固定的无缝线装置。皮下固定的固定方式比皮肤粘附装置更安全、更有效。从理论上讲，它也与较少的感染风险有关，因为它可以对出口部位周围的皮肤进行更全面的消毒。 出口部位覆盖率 出口部位应始终使用半透性的透明敷料--最好是具有高透气性的敷料--以确保对出口部位的充分保护和对导管的稳定。适当的导管固定和对出口部位的适当保护是减少脱落、感染和静脉血栓发生率的关键因素。 结论 在放置CICC时，一定数量的循证策略将保护插入相关并发症的风险，无论是即时的（穿刺失败、动脉损伤、血肿、神经损伤、气胸、血胸、其他）还是早期的（心律失常、移位、针尖位置不正、其他）或后期的（感染、静脉血栓、其他）。这些安全和有益的策略包括在操作的不同阶段使用超声（选择静脉、静脉穿刺、针尖导航、针尖位置等），采用标准化的协议来选择静脉（RaCeVA）和出口部位（Central ZIM）、 采取适当的感染预防措施（手部卫生、用2%的酒精洗必泰进行皮肤消毒、最大限度的屏障预防措施），优先使用腔内心电图进行导管尖端定位，以及适当的无缝线固定和退出部位保护协议。在这方面，采用氰基丙烯酸酯胶水和皮下固定的无缝线装置可能是成本效益方面的完美组合。 许多并发症，甚至一些晚期的并发症，都是由于在插管时的错误选择造成的。例如，没有使用超声引导下的静脉穿刺可能会增加意外的动脉穿刺和气胸的风险。未能验证针尖的正确位置可能会增加静脉血栓的风险。选择不理想的出口部位可能会使设备受到细菌污染，增加感染风险。 使用标准化、系统化的协议--如本文所述--可能会改善CICC插入的表现。统一和系统地采用SIC协议的所有七项建议，将有助于节省时间和资源，保障病人安全，并确保成本效益。 来源：
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