【原】中心静脉置管的相关并发症

中心静脉穿刺

通路相关导管并发症的性质取决于置入部位。动态超声引导下静脉穿刺可在扩张穿刺径路和置入导管前经超声图像看见静脉内的导丝，并且用透视引导导丝和导管，这样可提高技术成功率，降低机械性并发症发生率。应在确认导管位置正确之后，再开始使用。

隧道式血液透析导管和其他大口径隧道式导管置入的通路相关并发症，与非隧道式和其他隧道式中心静脉导管置入相似。但由于隧道式血液透析导管口径更粗，其并发症也更严重。此外，很多长期血液透析患者既往有中心静脉置管史，尤其是经颈内静脉置管。形成的瘢痕可能导致静脉狭窄和慢性闭塞，及无法置管。

气胸

气胸是严重并发症。经颈内静脉、锁骨下静脉行中心静脉置管是医源性气胸最常见的原因。中心静脉通路相关气胸的发生率随穿刺部位和基础危险因素而异，后者包括肺病、首次建立通路失败、术者经验不足和情境(是择期还是紧急操作)。

颈内静脉入路的气胸发生率低。一项血液透析导管研究显示气胸发生率<0.1%。一项研究回顾了由介入放射科医生在超声引导下实施的置管，气胸发生率为0。锁骨下静脉穿刺的气胸发生率更高，一项研究中为2.3%，而颈内静脉穿刺为0.1%。

空气无阻力抽入注射器可能是由于穿刺到胸膜，但通常是由于注射器和针头密封不全。若怀疑刺破胸膜，应立即密切观察有无气胸引起的心肺窘迫症状和体征。胸膜穿刺可迅速演变成张力性气胸伴血流动力学衰竭，尤其是接收正压通气的患者，这时需行胸腔置管。

若需建立急诊静脉通路，可能需要在同一部位或其他位置继续尝试。但一定不要紧接着在对侧膈上通路尝试穿刺，有可能造成双侧气胸。

静脉空气栓塞

空气栓塞也是中心静脉置管的并发症，虽罕见但可能致死。当代透析导管套件大多设计有隔膜，可以预防严重空气栓塞。虽然早期研究显示空气栓塞的发生率约为1%，但后来的研究中发生率更低。一项研究回顾了15年间11,000多例置管，只有15例发生空气栓塞(0.14%)。

静脉空气栓塞可发生在中心静脉导管置入时、使用期间或拔出时。当针或导管与大气连通时，空气易进入血管腔。竖直体位、低血容量、置管过程中的自发性吸气以及导管不注意密封会增加进入空气的风险。如果可以，将患者置于头低脚高位可降低空气栓塞风险，是临床上公认有助于置管的做法。

静脉空气栓塞的影响取决于空气进入静脉循环的速度和量，不过对人体的最小致死量尚不明确。理论致死剂量为3-5mL/kg。

静脉空气栓塞一旦发生，往往很难识别。患者可能出现心血管和肺部症状，包括快速性心律失常、胸痛、咳嗽、呼吸困难、低氧血症、呼吸窘迫和心血管衰竭。诸如这些与中心静脉置管或操作相关的症状高度提示静脉空气栓塞。

常推荐采用头低脚高左侧卧位使空气浮向右心室尖部，但尚未对此有过严格研究。应酌情采取支持措施，包括液体复苏和肾上腺素。吸入纯氧可能加快空气吸收。

动脉损伤

中心静脉置管过程中可能不慎将针头刺入邻近动脉，例如股总动脉、颈动脉、锁骨下动脉，而未进入靶静脉。中心静脉通路操作的总体动脉误穿率为3.7%-12%。操作中坚持使用超声引导可降低血管损伤的发生率，但不能完全避免。

虽然中心静脉置管很少导致严重失血，但不慎穿入动脉后形成的血肿可压迫邻近结构，若是不慎穿入颈动脉，血肿可阻塞气道，危及生命。尚不清楚在择期中心静脉置管之前，是否需要以及何时纠正凝血障碍。

即刻识别和处理动脉误穿通常可防止随后的并发症。一旦怀疑穿到动脉，立即退针，持续直接压迫穿刺部位15分钟以防止血肿形成，注意不宜太过用力而导致动脉闭塞。直接压迫通常可以在10-15分钟内止血，股静脉和颈静脉穿刺点比锁骨下静脉穿刺点更易压迫。

如果误穿动脉后未能发现而继续扩张动脉穿刺点并置入导管，尤其是大口径导管(>7Fr)，视具体穿刺点，出血可能会进入胸腔、腹膜后隙或大腿而危及生命。太晚发现导管误入动脉会增加出血性和血栓性并发症风险，有可能需要手术干预。不慎将大口径导管(>7Fr)置入颈动脉或锁骨下动脉，可导致动脉血栓形成、出血、脑卒中、假性动脉瘤，甚至死亡。

心律失常

室性心律失常和束支阻滞是公认的中心静脉通路操作期间并发症。围术期心律失常普遍由导丝或导管置入右心导致。将导丝插入深度控制在<16cm可避免这种并发症。患者体动常会带动导管(移动可达3cm)，重新摆位可能导致迟发症状。非隧道式中心静脉导管置入右心房深处或导管置入右心室，会增加心律失常和心脏穿孔的风险，不过心脏穿孔实属罕见。