深静脉穿刺置管遇到的“坑”

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作者/编辑 | 工作室编辑部     监审 | 李大庆工作室

这是 李大庆血管通路工作室 第 287 篇原创文章

目录

一、深静脉穿刺置管并发症介绍

二、深静脉置管并发症预防措施

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一、深静脉穿刺置管并发症介绍

1、出血、血肿

颈部血肿

腹膜后血肿

…………

1、出血、血肿

· 发生率8.4%。大多与颈动脉穿刺损伤有关。一旦误穿动脉，应该按压10-15分钟，防止出血。同时观察穿刺点20-30分钟以上防止发生延迟性出血。

· 少数与静脉穿刺有关，如果出现严重的突发性咳嗽，尤其是静脉压升高的患者，便易形成血肿。

· 某些患者，颈动脉压迫时间需要适当减少以免发生脑供血不足

· 一项研究对220例正常及高风险患者在超声引导下置入颈内静脉临时导管，仅9例（4%）出现轻微并发症。4例出现颈动脉损伤，但无后遗症。3例导管周围渗血。

1.1、颈部出血、血肿

· 颈部置管过程中一侧出血明显，必须等完全止血并观察24小时，确保没有气管压迫，才能进行对侧颈部置管。

1.2、腹膜后血肿

· 股静脉置管特有并发症

· 最重要的处理是在大出血发生前明确诊断

· 但往往在患者生命体征出现变化及血常规明显异常时才被诊断。

1、静脉穿刺前评估

2、置管术中操作习惯

2、血胸、气胸、血气胸

· 锁骨下静脉穿刺置管术的安全性高度依赖于操作者的技术水平，置管过程中气胸的发生率依据术者经验的多少，波动于1-5%

· 颈内静脉置管气胸的发生率为0.1%

--Mullins,R.Shock, electrolytes and fluid. In:Townsend CM Jr,Beauchamp RD,et al,eds.Sabiston Textbook of Surgery.18th ed.Philadephia,PA:Sunders Elsevier:2008:96-98

--Kilbourne MJ,Bochicchio GV,Scalea T,Xiao Y. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement .J Am Coll Surg .2009;208(1):104-109.

--Kusminsky RE .Complications of central venous catheterization .J Am Coll Surg .2007:204:681-696

· 锁骨下静脉置管风险大

· 颈内静脉置管风险小

· 左颈内静脉置管风险大

· 轻度气胸可能要4个小时才出现症状

· 气胸

· 文献报道，盲穿中心静脉，气胸发生率高达4.3%，锁骨下静脉穿刺更容易发生。

· 合并有肺大泡时发生率会增加。

3、空气栓塞

（1）空气栓塞是胸部深静脉置管最吓人的急性并发症。

（2）血容量不足患者尤其容易出现

（3）心力衰竭患者可能出现

（4）操作不熟练可能出现

（5）有压力梯度，就容易发生空气栓塞。

（6）所有对空气开放的设备穿刺静脉都有可能导致空气栓塞。如穿刺针、鞘管、扩张器、血管夹未夹闭的导管。

（7）睡眠呼吸暂停患者，会增加空气栓塞风险。

（8）呼吸困难、血容量不足、不配合、语言障碍患者，会增加空气栓塞风险。

   （9）经典教材指出，每公斤体重超过5ml的空气，才会造成明显的损伤（包括休克和心脏骤停）；然而，也有报道发现仅20ml空气就有可能导致栓塞并发症的发生。

· 空气栓塞-处理

（1）有症状的空气栓塞治疗：首选100%氧气，可以使用非再吸入式面罩吸氧。增加血氧浓度可以增大氮梯度，促进氮排出，从而减小气泡体积。治疗反应通常很快，在2-3分钟内出现。

（2）阻断空气进入循环通道。头底脚高，左侧卧位。

（3）严重者行CPR，有助于打碎大气泡。

（4）导管如果在血管内，可以沿导管向外抽出空气。

4、心律失常

· 导丝在心脏附近活动会导致心律失常。

· 一过性心律失常，可以随导丝撤出而消失

· 颈部置管导丝进入过深

5、导管尖端位置异常

导管尖端位置的影响？

· 导管尖端位置：FDA推荐临时导管位于右心房上约3cm处，隧道式导管，位于腔-房交界处。

· FDA为了确定导管尖端位置所参考的原始文献非常关注导管造成的血管和心脏的损伤，尽管这种情况发生率仅为0.2%，但致死率高达2/3。

--Vesely TM.Central venous catheter tip position:a continuing controversy .J Vasc Interv Radilol .2003;14:527-534

-- Coller PE,Goodman GB. Cardiac Tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart :a preventable complication .J Am Coll Surg .1996;181:459-463.

--Duntley P,Siever J,Korwes ML,Harpel  K ,Heffner  JE. Vascular erosion by central venous catheters : clinical features and outcome .Chest .1992:101(6):1633-1638.

· 导管尖端位置异常-1

· 导管尖端位置异常-2

· 导管尖端位置异常-3

6、导丝滞留

7、心包填塞

8、纵膈损伤

· 大号穿刺针损伤

· 扩张器损伤

· 扩张器置入慎重进行、透视下进行。

· 严重纵膈出血会导致死亡。住院观察和外科会诊是必要的。

9、其他

· 神经损伤

· 假性动脉瘤

假性动脉瘤：原因▼

二、深静脉置管并发症预防措施

（一）术前评估

1、既往史

2、抗凝药物史

· 超声和透视引导下置管的1765例患者进行回顾，没有发现与抗凝药物相关的并发症。

· 另外一项NCC相关研究，患者凝血酶原时间超过正常值的1.2倍或者APTT超过正常值的1.2倍和/或血小板计数小于150 000/mm3,认为凝血障碍。

· 患者凝血酶原时间超过正常值的2.2倍或者APTT超过正常值的2.2倍和/或血小板计数小于50 000/mm3,为高危出血风险。

3、胸片检查

4、超声评估

· 通常颈内静脉位于颈内动脉的外侧方，超声下，66%的颈部血管是这种关系，剩下33%的颈内静脉可以出现在动脉的任何方位。

颈内静脉超声▼

理想颈内静脉超声▼

颈内静脉超声-1▼

颈内静脉超声-2.1▼

颈内静脉超声-2.2▼

同一患者右侧颈内静脉超声-3.1▼

同一患者右侧颈内静脉超声-3.2▼

同一患者左侧颈内静脉超声-3.3▼

颈内静脉超声-4.1▼

颈内静脉超声-4.2▼

颈内静脉超声-4.3▼

颈内静脉超声-5▼

动脉造影▼

5、其他

· CT

· MRI

· DSA

（二）静脉试穿

· 安全性？

静脉试穿-1▼

静脉试穿-2▼

（三）静脉穿刺

1、盲穿法

2、超声引导

盲穿法并发症

· 盲穿中心静脉出现并发症的概率可达5.9%。

· 有文献报道的并发症发生率可达58%。包括：空气栓塞（1.8%）、血肿形成（8.4%）、气胸（4.3%）、血胸（0.6%）、纵膈血肿（1.2%）、喉返神经损伤（1.6%）、误穿颈动脉（8%），包括需要再次输血和/或输血的出血并发症（4.7%）.

· 找不到颈静脉的比例高达19.4%。

穿刺次数与并发症

· 静脉穿刺困难，会增加并发症发生率。

· 与单次静脉穿刺相比，穿刺次数大于3次，机械并发症发生率增加6倍。

静脉穿刺失败原因

1、误穿动脉

误穿动脉-1

· 颈动脉损伤

超声评估动脉与静脉毗邻关系。

椎动脉？

锁骨下动脉？

超声引导无法确保穿刺针尖的可视性，容易导致动脉损伤。

微穿刺针，可以减少误穿颈动脉，也能减少穿刺损伤。

误穿动脉-2

误穿动脉-3

误穿动脉-4

1、在无影灯下强光照射时，静脉血的颜色？

2、注射器内盐水多而血液少时，静脉血颜色？

3、吸入高浓度氧气或者贫血严重，静脉血颜色？

4、如果患者氧合差或者贫血严重，动脉血颜色？

5、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液也可很红。

误穿动脉-5

1、急性心力衰竭、端坐呼吸的患者的静脉血压力也很大。

2、严重休克患者动脉压很低时，误穿动脉时也可无搏动。

3、如果患者中心静脉狭窄合并同侧肢体内瘘，在该侧穿刺时，静脉中血液压力也会很大。

4、如果针尖进入动脉内针尖斜面贴壁或者针尖部分进入动脉，压力也不大。

误穿动脉-6

· 根据2009年的一项回顾性综述分析，在15年内放置的9348例用测压法检查导丝在静脉的位置的中心静脉导管，暂无扩张器置入临近动脉的案例被报道，作者估算了测压法避免了多达56例的动脉扩张置管。

误穿动脉-7

· 正是由于误穿动脉的后果严重，ASA及CEC指南强烈建议要对已置管的目标静脉予以确认。由于观色法及测压法存在高误差，不推荐血液颜色、波形分析和/或搏动性作为判定标准；个案报道和观察性试验支持使用荧光透视、导管尖端心电图等判断。

· 强烈推荐：压力转换法及超声成像法来判断目标静脉。

误穿动脉-8

· 中心静脉置管最常见的短期并发症

· 常见于误穿颈动脉及股动脉，一组研究，仅靠解剖标志定位的深静脉置管术中，股动脉穿刺损伤率为6.25%，颈动脉损伤率为7.7%

· 第一种情况：误穿动脉而自知

· 第二种情况：误穿动脉不自知

误穿动脉-9

· 由于血管变异和血管病理改变，只根据体表解剖标志进行中心静脉盲穿，容易损伤动脉，其发生率高达8%。

· 超声引导下穿刺，可以降低动脉损伤并发症。

误穿动脉-10

误穿动脉-11

误穿动脉-12

误穿动脉-13

2、穿刺不到血管

穿刺不到血管-1

· 静脉血管变异

· 静脉血栓形成

· 静脉管腔狭窄

· 静脉完全堵塞

静脉变异——上腔静脉变异▼

静脉变异——COCKET综合征▼

· 左髂总静脉内结构异常可以分为5种：嵴状、瓣状、粘连状、桥状、束带状。

· 国内张源亮等对40例成人尸体解剖时发现左髂静脉连接结构的出现率为52.5%，并将连接结构的横径占压扁静脉内径的百分比进行测算，结果为4.3-86.6%，平均为33.9%

穿刺不到血管-2

穿刺不到血管-3

穿刺不到血管-4

（四）导丝置入

1、置入困难

导丝置入困难-1

导丝置入困难-2

导丝置入困难-3

导丝置入困难-4

导丝置入困难-5

2、置入深度

· 导丝置入阻力判断？

· 右侧奇静脉路径可以和上腔静脉类似

· 只有将导丝置入下腔静脉，才能确保导管最终位置不在奇静脉内。

3、靶血管？

· 奇静脉？

· 上腔静脉？

· 心大静脉？

· ……

（五）扩张管置入

1、盲扩法

2、DSA引导

· 扩张器无需扩张血管全程，只需要扩张导管进入血管的入口即可。

· 导丝位置恰当时，扩张器仍有可能对血管造成严重损伤甚至贯穿静脉。

· 扩张器沿导丝X线引导下扩张，尤其是预估静脉迂曲或者走行方向变化的情况下。

· 临床经验

· 超声引导

· X线引导

· X线引导有助于将导管管尖置入合适位置，以获得最佳血流。并减少置管并发症。

· 无影像定位情况下向颈内静脉插入型号较大的导管扩张器（扩张器和导丝一起移动），有可能穿透头臂静脉或上腔静脉。

1、盲扩法

扩张管尖端损伤血管

扩张管带动导丝成角损伤血管

2、DSA引导扩张

（六）撕脱鞘置入

1、置入深度？

（1）撕脱鞘部分进入？

（2）撕脱鞘全部进入？

置入深度-1

置入深度-2

置入深度-3

置入深度-4

置入深度-5

置入深度-6

2、导丝保留？

3、撕脱鞘置入带导丝？

（七）导管置入

1、置入困难

导管置入困难-1

· 血管细

· 血管变异

· 血管狭窄

· 纤维蛋白鞘包裹

· 导管尖端走形异常

导管置入困难-2

导管置入困难-3

导管置入困难-4

导管置入困难-5

（1）不配合、燥动和胸大肌易激惹的病人，因病人上肢用力活动等原因造成胸大肌处于紧张状态,这种病人需镇静后置管。

（2）不胸大肌特别发达的病人,则需用扩张器反复2~3次才能充分扩张皮下肌肉组织后,方能置管成功。

（3）不皮下筋膜、血管鞘等因素

2、导管长度

导管长度-1

FDA：

右颈内静脉导管：13-16cm。

左颈内静脉导管：15-20cm。

股静脉导管：至少16cm，最好大于19cm。

导管长度-2

· 《中国血管通路专家共识》

· NTC：右颈内静脉：12-15cm，左颈内静脉:15-19cm，股静脉:大于19cm。

· TCC：右颈内静脉：36-40cm，左颈内静脉:40-45cm，股静脉：大于45cm。

3、尖端位置

尖端位置-1

· 导管尖端位置

· FDA：NTC尖端位于右心房上约3cm。TCC位于位于腔房交界处。

 · FDA：关注导管尖端位置造成的血管和心 脏的损伤。尽管发生率为0.2%，但致死率高达2/3。

尖端位置-2

导管尖端位置

· 《中国血管通路专家共识》：

NTC：颈内静脉、锁骨下静脉入路，导管尖端位于上腔静脉。股静脉入路，导管尖端位于下腔静脉。

TCC：颈部入路，导管尖端位于右心房中上部，下腔静脉入路导管尖端位于下腔静脉上端或右心房下部。

尖端位置-3

导管尖端位置

· TCC导管在体内处于动态状态，导管尖端位置在立位和卧位时有所变动。大多数可以达到2-3cm；特殊患者可以达到7-10cm。

（八）感染预防

· 消毒

· 铺巾

· 超声引导

感染预防-1

· 72小时内出现菌血症，与置管术有关。

· 超过72小时出现菌血症，与置管术关系减小。

感染预防-消毒

· 应用皮肤消毒剂的要点之一是需要足够的时间晾干以充分发挥作用，氯己定溶液的晾干时间至少30秒，聚维酮碘的晾干时间更长。

感染预防-铺巾

· TCC置入术，无菌操作至关重要。

· 手术室标准的洁净环境

· 大面积铺巾。与小面积铺巾相比，感染率会明显降低。

感染预防-超声引导

· 有研究提出，超声引导下进行置管会增加感染的风险。他们认为，超声引导所需要的额外的设备和操作会带来不利影响。

· 另外的数据证明，超声引导下穿刺置管，会比盲穿置管降低感染率。

安全理念 ！！！

深静脉置管术风险防范措施

· 超声引导可视化置管

· 术前超声精细化评估

· 要加强医疗团队建设

· 盲穿法置管安全建议

1、按照医疗标准操作规范执业，积极学习《中国血管通路专家共识》，指导临床工作。

2、掌握深静脉置管的适应症和禁忌症；术前详细询问患者病史，综合评估后确定患者置管部位。

3、条件允许时，尽量术前超声检查置管部位，明确血管的解剖走形、有无血管内附壁血栓。

4、试穿时，缓慢负压进针、缓慢负压退针。

5、导丝放在手边，避免转身取导丝动作导致针尖离开目标静脉。

6、连续两次穿刺失败，要思考失败原因，并考虑备选方案（换人、换部位、超声引导）

7、在导管最终置入前，保持对目标静脉的怀疑，注意反复判断血管类型及导丝顺滑度。

8、沿导丝置入导管时，确认导丝尾端在导管外固定。

9、回退导丝有阻力时，不能硬拽，应连同穿刺针一起退出，避免针尖切割导丝。

10、股静脉穿刺时，进血管位置不能过高，有腹膜后大血肿的风险。

11、谨慎进行左侧深静脉置管（包括左颈内、左锁骨下、左股静脉）。相对于左侧而言，解剖结构更支持首选右颈内静脉穿刺点。

12、注意术中的无菌原则及术中患者主观感受。

13、术后注意清点穿刺针、导丝及扩张导管。

14、把每一次置管当做第一次置管，永怀谨慎、勇敢的心。

15、盲插法置管前与患者及家属充分沟通手术中存在的风险及变数。

16、如果颈内静脉及股静脉置管有困难，可以考虑颈外静脉置管（如下图所示）。

17、推荐采用微穿刺系统，尤其是血管细小、凝血功能异常、血容量不足的患者

18、需要提高深静脉置管的安全性策略意识。该策略包含深静脉置管操作核查表、静脉置管供应车和电子病历路径。

19、积极参加模拟实践，以减少并发症和提高置管总体成功率，以持续性的改进置管质量。

20、如果高度怀疑术中穿刺到动脉、术后透析抗凝方式及导管封管肝素浓度需要考量。

21、切记：盲插法置管手术失败并不丢人，因为：一切都有可能。

更新手术理念：超声和DSA是置管成功、安全的法宝。

完美置管组合

· 更新手术理念。有条件的医院最好在超声与DSA结合下置管，尤其是带隧道带涤纶套导管。因为，只有手术医生与超声及DSA的完美结合，才能最大程度的减少置管的风险，才能在置管过程中有问题时，能够及时的查找原因。

葆秀医生集团李大庆血管通路工作室，为了患者的利益一直在努力，我们的队伍向太阳!

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