上腔静脉属支穿刺包括颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、贵要静脉穿刺、头静脉穿刺、肱静脉穿刺等。个人经验:超声实时引导可完成上述操作,极个别病例导丝始终不能抵达上腔静脉或右心房时,须放射介入更换偏转导丝操作。 上腔静脉属支穿刺置管常见并发症及处理方法: 1,穿刺失败。 原因:血容量不足血管充盈不佳、穿刺方法不当、探头加压不当、病人躁动、没有超声实时引导等。 并发症表现:多次穿刺,引导针回抽无血液。 处理方法: 请浏览以下链接 2,安全导丝皮下或血管外打折,导管送不进,导丝拔不出。 原因:皮肤开口太小;同时没有实时超声引导和监测,暴力筋膜扩张或暴力推进导管导致。 并发症表现:患者疼痛明显,偶可见皮下条索状包块、导管推进困难、回抽无血液。 处理方法:超声观察导丝走行,确认打折时,确认导丝位置及血管损伤情况。导管和导丝一并拔出或依次拔除导管和导丝,重穿。适当扩大皮肤切口,再次超声实时监测筋膜扩张,再超声实时监测顺导丝送入导管。暴力操作过后打折的导丝存在成角变形,可能会阻碍再次筋膜扩张和导管送入,一般导丝矫形或者更换导丝。 请浏览以下链接:安全导丝打折 3,动脉损伤或医源性假性动脉瘤。 原因:没有实时超声引导和监测,直接穿破了临近的动脉。 并发症表现:穿刺套管针的血流速度呈喷射状、穿刺部位迅速出现搏动性包块、患者胀痛明显 处理方法:超声引导压迫止血;超声引导凝血酶注射;必要时介入或外科修补。 请浏览以下链接:实时超声引导注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤 4,导管位于动脉内。 一般见于贵要静脉、肱静脉、锁骨下静脉置管,导管置入锁骨下动脉及其端肱动脉;极低概率出现在颈总动脉。 原因:没有实时超声引导和监测,动静脉临近穿刺直接进入了动脉;操作者经验不足。 并发症表现:输液困难,但注射器回抽及推注顺畅。 处理方法:超声确认位于动脉内即拔管。超声引导压迫止血,必要时介入或外科修补。 5,导管尖端在上腔静脉的其他属支,而不在上腔静脉或右心房内。 原因:没有实时超声引导和监测,导丝进入了非目标腔道,导管随导丝抵达导丝引导腔隙。 并发症表现:回抽不畅、血透患者流量不足、药物灌注时局部疼痛。 处理方法:安全导丝放置完成后一定要确认导丝尖端的位置。超声确认对侧锁骨下静脉及颈内静脉内无导丝;穿刺静脉的远心段内无导丝;穿刺侧的锁骨下静脉内无导丝;才能保证导丝进入上腔静脉或右心房。极个别病例导丝始终不能抵达上腔静脉或右心房时,须放射介入更换偏转导丝操作。 这是一张左侧颈内静脉穿刺肾透析长期置管过程中,导管回抽不畅,查找原因时,我科医生经验不足当时不能确定导管位置,转放射介入时留下的珍贵影像图片。导管尖端位于对侧颈内静脉内。 请浏览以下链接:PICC置管的操作与维护 所有并发症的共同原因:没有实时超声引导和监测! 导管的位置超声确定要点: 导丝拔出后超声确认导管的行程及位置很难。当怀疑导管位置不正确时,应随导管再次置入导丝后,再超声确认导丝及导管位置。导管随导丝推进到预定深度,拔出导丝前一定要确认导丝尖端的位置。 实践出真知! |
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