儿童患者血管细、皮下组织薄、静脉壁弹性大，因此他们的动静脉穿刺对于麻醉科医师而言是一项巨大的挑战。
麻醉科医师进行血管穿刺的初衷是什么？
麻醉科医师是否选择了最佳的血管穿刺方式与部位？
如何避免血管穿刺带来的各种并发症？
通过对上述问题的思考，在第四届围术期器官保护国际论坛期间，徐颖教授就围绕超声引导下儿童血管穿剌&置管的热点问题进行解析，希望能为广大的青年麻醉医师带来启示。
动脉穿刺针选择的
相关问题
动脉穿刺针选择不合适的后果
动脉穿刺针选择不合适会导致以下后果：①穿刺失败：穿刺针导管的直径、长度与血管直径和位置深度不匹配。②导管脱出：在固定导管、移动摆放体位过程中导管留置时间偏长，使用频率（反复取样）偏高时均可能导致导管脱出。③动脉留置导管相关并发症增加：如导管堵塞、脱落；血管痉挛、闭塞；感染、局部出血、血肿形成、假性动脉瘤等。
动脉穿刺针型号选择需考虑的因素
目标血管与穿刺针直径的关系 Nakayama Y等人于2020年发表于Critical Care、一项关于儿科患者超声引导下外周血管置管（PVC）的回顾性研究指出，留置导管占据血管管腔面积越大，导管留置24小时后血管闭塞的发生率越高。如果导管只占据动脉腔的20%的面积，则血管闭塞的发生率就非常低。在临床工作中，早产儿、新生儿或低体重儿使用留置导管时，其可占据80%~100%血管腔。小儿常用的留置针规格是24G和22G，其直径分别是0.7mm和0.9mm。假设动脉是圆形，当分别使用0.6mm（26G）导管、0.7mm（24G）导管与0.9mm（22G）导管时，20%被导管占据的最小动脉直径分别为1.34mm、1.57mm与2.01mm。由此可见，血管直径约为导管直径的两倍多。相关计算公式就不在此详细赘述了。
穿刺针的穿行距离 穿刺针从皮肤穿剌点到目标血管中心的穿行距离与进针角度、血管到皮肤的深度以及穿剌点位置有关。有研究结果显示：①如果穿刺针在血管内的长度低于穿刺针导管长度的30%（穿行距离为70%穿刺针长度），则动脉导管留置的失败率是100%；②血管内留置导管的长度为31%~64%（穿行距离为69%~36%穿刺针长度），其留置失败率是32.4%；③如果血管内留置长度≥65%导管长度，其留置失败率是0%。小儿动脉穿刺通常选用角度是30°~45°，以45°为穿刺角度，穿刺深度0.5cm的动脉（勾股定理垂直校正），穿行距离是0.7cm（图1）。
图1 穿刺针的穿行距离
根据计算结果得出，穿剌针导管长度至少需要≥1.02cm~1.96cm（血管内留置31%~64%，穿行距离69%~36%）。综上所述，穿刺针穿行距离越长，留置针留置失败率越高；血管深度越深、穿刺角度越小，则需要越长的导管。
如何选择合适型号的动脉穿刺针
桡动脉因其位置浅表、内径较大，与尺动脉形成侧支循环，穿刺相关并发症发生率低，因而成为动脉穿刺的首选。一项于2021年发表在Paediatr Anaesth的研究表明，新生儿桡动脉直径为0.6mm~0.8mm，与胎龄和出生时体重有关系；26G留置针阻挡高达70%~80%。麻醉科医师可以通过超声测量目标血管直径来指导选择留置针型号。
笔者在此给出以下建议：①＜1岁的儿科患者桡动脉穿刺时采用26G~24G留置针；②＞1岁的儿科患者桡动脉穿刺时采用24G~22G留置针（表1）。
表1 不同年龄段儿科患者
桡动脉的直径与深度
2021年，Stephen J Gleich等人发表于Anesthesiology的关于儿童动脉置管监测的短期并发症的研究中提到，许多麻醉科医师依旧选择进行股动脉穿刺置管。其他动脉如胫后动脉的血管位置较深，穿刺需选择加长型留置针。而且体位摆放会影响血管穿刺的深度，因此在动脉穿刺前通过调整穿刺部位体位可改变穿刺深度，进行合理的动脉穿刺。
中心静脉导管（CVC）选择的
相关问题
依据置管目的选择CVC
儿科患者的年龄及血管因素、置管目的、尽量减少导管相关并发症等都是麻醉科医师在选择CVC型号时需要考虑的因素。临床工作中主要依据以下情况置来选择CVC：①建立中心静脉液体通路：根据需要的液体输注速度选择导管规格，根据需要的中心静脉液体通路数量选择型号：单腔CVC、双腔CVC或三腔CVC；②中心静脉压持续监测：通常选择双腔CVC或三腔CVC；③血液透析：CVC留置时间长，且需保证引流速度通畅，尽可能选择大管腔导管，可考虑特殊涂层导管；④干细胞采集：CVC留置时间短，要求引流快，尽可能选择大管腔导管。
依据所需通路的数量选择CVC
单腔CVC适用于早产儿、低体重新生儿及单纯需中心静脉输液通路患者；双腔CVC适用于需中心静脉输液通路+中心静脉压持续监测的儿科患者；三腔CVC适用于需2个中心静脉输液通路+中心静脉压持续监测的儿科患者。双腔或者三腔CVC增加了可使用中心静脉输液通路数量，方便中心静脉压持续监测、血管活性药物的泵注。同型号的CVC增加通路数量会增加导管外径，导致血栓等并发症的发生比例增加。
尽量减少导管相关并发症
血管内膜受损、血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的高危因素。静脉置管会造成一定范围的血管损伤，愈合后会导致该区域的纤维性狭窄。同一部位再次穿刺会导致该血管再次损伤。血管内被导管反复摩擦的位点也会受损，继而发生狭窄。进行性静脉狭窄最终会导致静脉血栓形成。笔者建议选择CVC时，其外径不应超过静脉内径的1/3，多腔导管更容易产生血液湍流和瘀滞，通过超声探查血管内径也有助于麻醉科医师选择导管型号。
依据年龄及血管内径选择导管
对于儿科患者而言，不同年龄阶段应选择不同内径的导管（表2）。
表2 各型号导管适用范围
French（F）是导管的周长单位，4F代表导管周长4mm；Gauge（G）是导管口径、粗细的单位，其数值越大，导管越小。通常依据前述，CVC外径不超过静脉内径的1/3的方式来选择导管，减少并发症的发生。
颈内静脉置管深度的确定
Won Young Kim等人于2012年发表在Injury、关于CVC最佳插入深度的研究指出，成人右颈内静脉置管的最佳深度为15cm；左颈内静脉置管的最佳深度为18cm；右锁骨下静脉置管的最佳深度为14cm；左锁骨下静脉置管的最佳深度为17cm。
导管尖端的理想位置
通常右心房与上腔静脉交界处被认为是颈内静脉导管尖端的安全位置，此时导管长轴应平行于上腔静脉。也有学者认为导管尖端处于上腔静脉下1/3处也是合适的位置，并不一定要精确位于上腔静脉-右心房交界处，但仍应尽可能靠近右心房以便正确测量中心静脉压（CVP）。Jo Caers等人于2005年发表在Support Care Cancer、关于导管尖端位置及皮下输液端与血栓形成的风险因素的研究指出，将导管尖端置于上腔静脉下1/3（Ⅳ区）或右心房和下腔静脉（Ⅴ区）两处位置时，血栓的发生率低。因此，预测置管深度（导管尖端尽可能位于理想位置）可减少中心静脉血栓形成。
儿童颈内静脉置管的适宜深度
Choi YH等人在2015年发表于Pediatr Radiol、关于儿童中心静脉导管的最佳深度的研究中提到了右颈内静脉导管置入深度公式（表3），临床中最常用的计算公式位于表3的第一行。
表3 右颈内静脉导管置入深度公式
对于儿科患者，既往研究常用身高、体重或年龄预测置管深度，但是以身高、体重或年龄预测置管深度受穿刺点影响。穿剌点过高则预测深度可能过浅；穿刺点过低则预测深度可能过深。除了身高，一些体表标志如胸锁关节、肋间隙、胸骨角、乳头等，也常用于预测置管深度。2009年和2017年分别发表在Br J Anaesth和Pediatric Anesthesia的两项研究均使用解剖学标志来确定导管尖端位置。笔者团队通过研究，已证明下列公式有效，且推荐广大麻醉科医师使用（图2）：①右侧置管深度（cm）=IA+AB-0.5；②左侧置管深度（cm）=1.02×（IA’+AB）+1.55（R2=0.772）
图2 穿刺点示意图
杨艳艳等人于2021年发表在《国际麻醉学与复苏杂志》的研究指出，不同穿刺路径或解剖变异都会影响到置管深度，尤其对一些特殊患者，例如新生儿、早产儿、颈部尤其粗短或较长、上半身明显较长等；除此之外，患儿的体位变化、肢体活动及呼吸状态也会对导管尖端位置产生影响。Rossetti F等人于2015年发表于J Vasc Access、关于腔内心电图法定位患儿CVC的研究指出，儿科患者从平卧位到直立位时，会对导管在上腔静脉内的位置产生影响，在站立时，特别是在吸气时任何CVC的尖端都处于“更高”的位置。Zhu S S等人于2019年发表在The Journal of Vascular Access的研究中指出，当手臂从外展移动到内收时，导管向心脏方向平均移动0.90个胸椎体的长度。因此，以上推荐内容仅可指导临床工作，麻醉科医师在为每一位儿科患者进行操作时都需要个体化的判断。
侧管口离尖端的距离
不同型号的CVC的侧孔位置不同，在进行置管时需要注意侧管口的位置，保证侧管口在血管内，避免发生药液经测管孔渗透进入皮下，从而导致并发症的产生。尤其是在心脏手术中使用CVC（三腔5F）时，无法将导管完整置入患儿的血管中。因此，在使用CVC时需要注意最远端侧口与导管尖端的距离，选择合适的型号。
右颈内静脉导管尖端
理想位置的判断方法
胸部X线检查（CXR） 2019年、2022年分别发表在Pediatric Anesthesia和Sci Rep的两项研究表明，常规X线胸片无法清晰辨别上腔静脉的结构包括上腔静脉与右心房交界处，因此，多采用以下解剖学标志代替：①隆突通常在上腔静脉心包折返处，可作为胸片上右颈内静脉穿刺深度的可靠参考指标；②骨组织在X光片下比软骨组织更容易识别，所以椎体在胸片上比隆突更清晰可见。隆突的位置随着婴儿的呼吸而改变，而椎体的位置则没有改变。有学者发现在下表条件下第四胸椎与隆突水平相同。第四胸椎也可以作为CVC最佳定位的影像学标志物。
经胸超声心动图（TTE） 通常导管尖端处于经剑突下双腔切面上显示上腔静脉-右心房交界处。
经食管超声心动图（TEE） Samerchua A等人于2020年发表于Pediatric Anesthesia、关于心脏病患儿右颈内静脉导管解剖标志和放射学标志的比较的研究指出，CVC尖端通常应位于界嵴上方1cm处。
腔内心电图 腔内心电图用于中心静脉置管定位的主要原理是利用导丝和血液的导电性，以导丝作为探测电极经上腔静脉探入近心端拾取右心房P波，依据P波振幅变化指导导管尖端定位。
容易忽略的导管并发症
侧支循环不足
在行动脉穿刺置管术前，应先判断血管直径，再选择合适的动脉导管。如果导管占据了大部分血管内径，阻挡动脉血流，容易导致远端供血不足的现象发生。如果穿刺位置没有侧枝循环，其严重结果是导致手指坏疽，甚至截指。H I Machleder等人在1972年发表在The Lancet的一项关于动脉导管置管后桡动脉搏动消失的研究表明，204例患者行肱动脉穿刺置管术后，24%的患者有桡动脉搏动消失。因此，笔者不建议麻醉科医师进行肱动脉穿刺置管术。
导丝置入困难
导丝置入困难是麻醉科医师经常面对的问题，通常包括以下原因：①静脉细小；②静脉狭窄；③静脉瓣膜阻挡；④静脉受压；⑤仅针尖部分进入血管。笔者建议使用超声引导辅助放置导丝，避免强行置入导丝对儿科患者的血管壁造成损伤。
CVC尖端的位置
CVC尖端位置不适易引起患儿仰卧位时的心前区不适，立位及坐位可缓解。理想的CVC尖端位置应包括：①线和尖端应该保持和SVC平行的走向，而不应该垂直；②理想的导管深度应该在右心房开口之前（约为隆突）的位置；③如果从左侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉进行置管，导管尖端位于右心房-上腔静脉处，且不要顶到上腔静脉外侧壁。
导管异位
经颈内静脉或锁骨下静脉进行CVC置管时，CVC尖端朝向儿科患者的头端而非近心端，继而引起并发症的产生。
导管尖端移位
CVC置入过浅，容易发生导管移位。经CVC侧管输注钙剂或特殊药液时易导致渗漏，造成局部组织坏死，形成脓腔。
血管闭塞
笔者团队对CVC置管的儿科患者进行术后随访后发现，部分儿科患者有血管闭塞的现象发生。相较于进行其他类型手术而言，行心脏手术的儿科患者的CVC置管深度浅，术后血栓的发生率显著高于其他类型手术。因此，置管深度不同可能是术后血栓形成的影响因素，进而引起远期的血管闭塞。
小结
重庆医科大学附属儿童医院麻醉科针对血管穿刺开展了“订单式”进修培训，感兴趣的青年医师可以报名参加，通过培训，教学相长，共同提高儿科患者血管穿刺的质量。
