|
良好的血管通路是顺利进行RRT的基础，基本要求是提供足够的并且均匀的血流，且较低故障发生。选择合适的血透导管、选择合适的通路部位、快速成功建立血管通路、监测血管通路预防相关并发症是危重患者血管通路建立的要点。 1、血管通路要求 血管通路基本要求是提供足够的并且均匀的血流，且较低故障发生。通路要求流量：间断血液透析治疗（200-300ml/min），持续血液滤过（150-200ml/min）。同时持久的可开放性，尽量避免阻塞打折，内皮损伤小，以及减少血栓栓塞发生。 2、血管通路类型 既往对于透析导管数据多基于慢性透析患者，对于需急性透析患者，透析导管证据有限。由于重症AKI患者病情危急，放置带隧道和袖套导管过程繁琐且难道大，需花费更对精力和时间建立管路，有可能延误了RRT治疗时间。对于重症AKI患者，2012年KIDGO指南建议使用没有袖套、无隧道透析导管。 （图1 导管类型） 3、血管通路材料 常规血管通路材料包括：聚氨酯管、硅胶管及抗生素包被导管等，各有优缺点。聚氨酯管硬度较大，便于穿刺，容易损伤内皮，置入后遇温变软适用于短期肾替代（1-2周）。硅胶管置地柔软，穿刺难度大，需手术，内皮损伤小，可留置到心房，用于肾替代较长时间肾替代，也可用于持续血液透析。抗生素包被导管包被氯己定和磺胺嘧啶银或者包被米诺环素和利福平，运用于血管通路有限且易发生发生导管相关性血流感染病例。 （图2 导管材料） 4、血管通路直径 对于透析导管直径选择，应根据患者基本情况及穿刺部位而定，以能够提供充分血流及减少再循环危险为准则。导管外径一般选择11-14Fr，优先选择大口径导管，理想的导管直径是静脉直径的1/3，降低血栓形成。 （图3 穿刺方法） 5、置管部位选择及并发症 透析导管只管部位常见为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。既往研究显示，锁骨下静脉导管具有最低感染发生率。但考虑到锁骨下静脉置管可致中心静脉狭窄，影响后续永久性血管通路建议，因此尽量避免使用锁骨下静脉置管。2012年KIDGO指南及2013年欧洲ERBP指南中均不建议在颈内静脉和股静脉可以使用的前提下，将锁骨下静脉作为RRT首选。 （图4 各部位优缺点） 既往认为，股静脉置管有着最高的感染发生率。近年来，此观点逐渐受到质疑。Deshpande和Souweine等研究显示，股静脉置管导管相关感染发生率低于颈内静脉置管，但两组间无统计学差异。进一步RCT研究及meta分析显示，无论是导管细菌定植还是导管相关感染，股静脉与颈内静脉组间无明显差异。因此，就导管相关感染问题，股静脉和颈内静脉通路均可作为ICU中RRT的选择。迄今，RRT患者导管相关血栓性并发症研究较少。Cathedia等研究显示，股静脉组静脉血栓发生率低于颈内静脉组，但两组间无明显统计学差异。就此而言，目前尚无足够证据证明在导管相关血栓方面颈内静脉和股静脉孰优孰劣。 导管相关机械并发症包括即刻发生的并发症和迟发性并发症。即刻并发症指在围操作期发生的与穿刺置管相关的机械性并发症，包括误穿至动脉、出血、气胸、血胸、导管尖端异位和空气栓塞等。相比股静脉，颈内静脉置管耗费时间长，穿刺不成功几率较大。在误穿至动脉方面，两者无显著差异，但颈内静脉在血肿形成方面发生率较高。 延迟并发症指至少24小时后发生的并发症，如静脉狭窄、导管功能障碍、尖端移位和中心静脉破裂等。既往研究显示，股静脉导管比右颈内静脉有更多的功能不良发生率及血液再循环率，但近年来研究有不同结果。Cathedia等研究显示，首次行RRT血管通路导管障碍发生率在股静脉组和颈内静脉组相似，发生时间也无明显差异。另一项研究也验证了上述结果，研究进一步分析得出，右侧颈内导管功能障碍发生率最低，左侧颈内静脉发生率最高。 为此，现有指南建议重症患者透析导管置管部位首选右侧颈内静脉或股静脉，顺次为左侧颈内静脉及优势侧锁骨下静脉。然而，由于每个患者基本情况不同，选择置管部位时应依照上述基本原则，视具体情况而定。 6、导管置入深度 置入深度遵循个性化原则，根据患者体型综合判断，借助超声，透视确定位置。颈内静脉、锁骨下静脉为导管头端位于上腔静脉与右心房交界上方1-2cm。常规情况下，右侧颈内静脉、锁骨下静脉置管深度12-15cm，左侧颈内静脉、锁骨下静脉 15-20cm；双侧股静脉最好能进入下腔静脉（减少再循环），深度19-24cm。 （图5 判断尖端位置）
建议床旁超声引导穿刺置管，有助于减少导管相关并发症发生。超声引导穿刺置管包括静态和动态监测下置管，静态置管指穿刺识别动静脉关系及定位静脉及确定静脉状态，动态监测置管指穿刺中全程引导保持穿刺针在监控下。同时，置管操作应该严格遵循无菌原则，如使用洗必泰皮肤消毒、最大的消毒范围及最大的隔离范围等。 （图6 超声引导下置管） 参考文献：略 |
|
|
