  如需转载，请联系医涯客服授权哦！ 本文约 2800 字 阅读预计 10 分钟 About Lecturer  金成 雅彦 Masahiko Kanenari PhD. DDS 国际知名牙周，正畸专家 Crystal Dental 院长 ICOI国际种植协会 指导医师 AAP美国牙周病学会 指导医师 AO美国种植学会 会员 IPOI种植协会 会员 JUC理事  位点保存术的现状 以病理标本为例介绍所需要考量的事项 Ⅰ 序文 拔牙手术后，拔牙窝中的血液会形成血液凝块，最终会变成患者本身的牙槽骨。这为种植中确保骨整合提供了良好的条件。然而，如果自然搁置拔牙窝的话稀薄的唇侧骨（颊侧骨）会发生过度的吸收，唇舌方向（颊舌方向）的骨宽度就会减少，从而导致种植体埋入时无法获取到足够的骨宽度，所以我们在进行种植体埋入的同时或者阶段性的选择一些能够增高增大牙槽嵴高度和宽度的类似牙槽嵴增高术的术式。 为了能够预知种植体埋入后周围骨宽度的持续性，其条件之一是保证唇侧骨的厚度在2mm以上。虽然也可以采用Split Crest和Bone Spreading的方法将种植体以原有骨来包裹，但是无论如何作为追加选择的原有骨的侵袭度会变得严重。但是通过位点保存术可以将拔牙窝的骨容积维持住在种植体埋入的时候就可以将侵袭度控制在最小限度。 这里问题在于位点保存术后的骨质。我在10年之前演讲的「牙槽嵴温存疗法对牙槽骨容积的保有率」中，给大家提供了术前术后对牙槽骨直接测试的统计数据以及种植体在整合状态下的病理标本，并论述了其意义。那么这次我想就位点保存术在临床手术中各阶段的注意点，以及术后再生骨质的病理标本为主进行考察研究。 Ⅱ 位点保存术的适应症 我认为在种植治疗的基础上，并非所有的病例都应该实施位点保存术。如果在拔牙的时候能够保证唇侧骨充足的高度，并且与种植体之间的距离控制在2mm以内的话在拔牙后马上埋入是最合适的。另外，还需要根据拔牙窝牙槽骨壁的状态对位点保存术的治疗方法作出相应的变化。关于这一点，在2008年的DENTAL Implanvology上刊登的奥田裕司医生论文对其进行了论述（图1）。  图1 拔牙窝分类以及其对应的处理方法 Ⅲ 位点保存术的治疗阶段以及病理标本 我长年以来都在进行位点保存术后骨容积的保有率以及其骨质等相关方面的研究。但是骨移植材料的种类和拔牙窝的封闭方法等施术条件存在着差异。接下来我将在循序的基础上对位点保存术的方法例举各项注意点。 位点保存术的治疗步骤如（图2）所示。那么我们就这个步骤来考量其主要的注意点。  图2 位点保存术的具体治疗步骤 拔 牙 在拔牙时最关键的注意点是，如何在不破坏稀薄唇侧（或者是颊侧）骨壁的前提下进行拔牙。对于拔牙有各式各样的牙挺或者是代替品可以选择，但是对骨壁都有可能造成一定程度上的破坏（图3）。所以，我认为唯一最不容易破坏骨壁的拔牙工具就是Meisinger公司的Benex-Control（图4~6）。  图3 在稀薄的骨壁之间插入器械的话大概率会对唇侧 骨造成破坏。  图4 这是Meisinger公司的Benex-Control。使用这种器材可以在不对稀薄的唇侧骨造成破坏的前提下进行拔牙治疗。 图5 病例1的术前X光照片，对右上1进行拔牙和位点保存术。 图6 使用Benex-Control进行拔牙。能够很轻易得将折断的根尖拔出。 在牙槽骨裂开部位覆膜 在拔牙时唇侧如果有骨裂开的话，可以像图7那样覆上延迟型的吸收性骨胶原膜。在唇侧骨膜与残存骨壁之间覆上骨胶原再进行位点保存术的话要比在没有裂开的情况下多保留大约5%的骨宽度。 图7 唇侧如果有骨裂开的时候，可以覆上延迟型的吸收性骨胶原膜。 骨移植材料 使用DFDBA和APACE-RAM-AX骨移植材料对拔牙窝进行填充，4个月后病理标本状态如图8所示。 结果如下： ● 骨组织占标本全部的6成，深部，中间部，浅部的差别并不明显。 ● 大部分的骨组织为新生骨且呈连续性粗壮骨海绵形态 ● DFDBA与骨组织紧密接触，并存在有边界不分明的粘连部分，在骨组织内部也有类似DFDBA的部分，从这点可以看出从早期阶段开始DFDBA就参与到骨骼的新生中了。 ● 在骨移植材料apaceram的周围，深部有骨生成但是较浅的部位被许多结缔组织包裹着。 ● 在浅部，到处可见红血球的聚集体并且存在部分骨生成较为缓慢的地方。 从以上几点可以看出，对于骨移植材料单采用DFDBA也可以达到理想的状态。与GBR不同的是即便遇到大范围骨壁包裹的情况下，其效果也值得期待。而且，我相信今后一定可以根据组织成像技术进行探究发现比DFDBA能够在更早期阶段获得骨形成的骨移植材料。 图8 将DFDBA与APACERAM-AX作为骨移植材料使用的位点保存术的术后4个月组织成像图。 拔牙窝的封闭与缝合 我认为拔牙窝如能避免开放性创伤的话，牙槽骨顶部就不容易进入结缔组织，新生骨的再生也会变快。如果将术后的流血也考虑进去的话采用带缔皮瓣进行封闭比较理想，但是在这里我想提出一些别的封闭方法。首先，以临时修复桥体的形态进行封闭。这虽然是临床上的感悟但是术后创面的愈合确实比较良好。然后将非吸收性膜采用水平褥式缝合法进行缝合。与此同时在内部也进行双重缝合，这样可以在早期就对拔牙窝进行封闭。最后可以将拔牙窝内部的牙龈皮瓣作为带缔皮瓣活用在拔牙窝的封闭应用上。对于早期进行封闭性创伤的治愈治疗中如果翻转牙龈皮瓣不够仔细的话很容易导致结缔组织的埋入，这点需要多加注意（图9）。 图9 这是封闭拔牙窝的方法。1利用临时修复桥体的方法2利用非吸收性膜的方法3利用拔牙窝肉芽的方法。 Ⅳ 位点保存术后的注意点 根据这次所展示的位点保存术后的病理标本来看，牙槽骨顶附近的骨成熟需要一定的时间，即便与患者的自体骨相比其骨质也会有一定问题。在此我将提供2例参考病例，对以后的相关应对措施进行探究。 病例1，患者因感觉种植体周围的粘膜有违和感而来院检查。根据X光照片来看在种植体的周围粘膜处有数毫米的吸收，并且种植体的周围粘膜也有发红肿胀的迹象。于是，将上部架构拆除对龈下的膨胀进行了调整措施。1年后在种植体的周围骨开始再生（图10）。 病例2，在修复POI-EX的HAC42-12ST-S的时候，将种植体与基牙连接部缩小0.5mm再进行修复。术后8年，种植体颈部的骨依旧稳定（图11）。 从以上的病例来看，在种植修复基础上如果让龈下修复体形态过于膨胀的话会导致骨吸收，这点需要多加注意。我认为在不久的将来通过位点保存术在骨质较弱的部位形成平台切换效果的方法有很大的发展前景。 病例 1 图10 患者因感觉种植体周围的粘膜有违和感而来院检查（1）。对龈下的膨胀进行调整1年后的状态（2）。种植体周围粘膜稳定，且种植体周围骨开始再生。 病例 2 图11 在修复POI-EX的HAC42-12ST-S的时候，将种植体与基牙连接部缩小0.5mm再进行修复。术后8年，种植体颈部的骨依旧稳定。 结语 本次是我时隔10年之后又一次获得位点保存术演讲的机会。我不但吸纳了上次演讲的不足，还通过展示病理标本明确了位点保存术中所存在的问题点，并且针对这些问题的相关研究考察也变得明朗化了。 首先，进行过位点保存术的牙槽骨顶附近，有很大概率存在结缔组织。这是影响种植体整合率的一大不稳定因素。对此，需要将着眼点放在位点保存后至种植体埋入之前的这段时间。为此，期望骨移植材料和封闭方法能得到改良。为此，我认为需要对各种骨移植材料的病理标本进行分析研究。位点保存后新生骨率较低的牙槽骨顶附近种植体的周围会发生骨吸收，为进一步降低这种骨吸收，需要注意调整修复体的Subgingival contour。此外，今后还值得期待的是利用平台转移法的骨吸收预防。 最后，值此10周年之际我能够有幸获得这一演讲的机会，我深表荣幸，在此我想再次对IPOI学会会长以及学会一众工作人员表示深深的感谢。 END |
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