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案1 许某某 ，男 ，82岁。2015年2月2 日于门诊就 诊。患者8年前无明显诱因出现咳嗽、甚则气喘，每年 冬春季发 ，进行性加重 ，一周前受凉感 冒再次发作 ， 咳嗽伴咯大量黄粘痰 ，后转为少量 白痰 ，动则气喘 ， 不能平卧，甚则心悸 ，伴气短、乏力 ，舌质暗红 ，苔 黄腻 ，脉数 ，查胸片示 ：两肺纹理增多紊乱模糊。查体： 两肺呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿哕音。门诊拟 “慢性 支气管炎伴感染” 于2015年2月3日收住入院。起初暂予 以哌拉西林他唑 巴坦3． 39 g，q8h， 抗感染，氨溴索90 mg，bid，化痰平喘 ，多索茶碱0． 3， qd，平喘 ，特布他林5 mg 、异丙托溴铵500 ug、布地 奈德雾化液3 mg联合雾化吸入抗炎解痉平喘 ，效果不 显。后加用中药治疗 ，方选苏子降气汤加减 ：炒苏子10 g，黄芩6 g，黄芪20 g，炒白术 15 g，前 胡12 g，葶苈子 10 g，全蝎4 g，山萸肉15 g，云茯苓15 g，杏仁6 g，桔梗6 g，潞党参20 g，山药30 g，广郁金 15 g，生甘草6 g，水煎服，每 日1剂 ，共4剂。 2月7 日患者仍有咳嗽 ，咯少量白粘痰 ， 但症状较前明显好转。无恶寒发热 ，无明显气喘 ，无 乏力 ，无胸痛 ，无头晕头痛 ，无恶心呕吐 ，无腹痛腹 泻，胃纳可，睡眠安 ，大小便正常。查体 ：两肺呼吸 音粗，双肺未闻及明显干湿哕音。舌质暗红 、苔黄腻， 脉数。2月9日患者咳嗽咯痰不显 ，病症改 善，无明显气喘，无恶寒发热 ，无乏力 ，无胸痛 ，无 头晕头痛 ，无恶心呕吐，无腹痛腹泻 ，胃纳可，睡眠 安，大小便正常，查体 ：两肺呼吸音粗 ，双肺未闻及 明显干湿哕音。患者症情改善 ，并开上述 中药7剂回家服用 ，建议门急诊随诊。 按 ：患者老年 男性 ，反复咳嗽 气喘8年 ，久病肺 肾 两虚 ，易感 外邪 ，外风犯肺 ，入 里化热 而发热 。热灼 伤 津液 ，化 而为痰 ，痰热 蕴肺 ，肺 失 宣降 ．所谓“邪 气盛则 实，邪去 正 自安” ，故 宣肺清热 、化痰 平喘为第 一要 义。方 中黄芩 、广郁金 清泄肺 热 ．桔梗 载 药上行 助前 胡升提肺 气 ，全 蝎 、炒 葶子 、苏子共 达止 咳祛痰 之功 脾虚生湿 ，脾为生痰之 源、气血生化之源， 顾护 后 天 之本 亦为重 要 。方 中炒 白术 、云 茯苓 益 气健脾 、 渗湿化痰，加以甘草为出自 《 鸡峰》的白术茯苓汤化 裁，有通利小便、邪有 出路之意 又有肾气虚衰，肾 不纳气，故用金水相生法温补 肾阳，滋养肺阴．助肾 纳气为此方点睛之处。方 中潞党参、山药、黄芪滋补 肾气，推 进血行 ，以消瘀滞 ，山萸 肉温 阳补 肾，和 山 药可谓 “ 阴中求阳” 。 本病病位在肺 ，属本虚标 实，辨证肺 肾气虚 ，痰 热 蕴肺 ，此 方标 本 兼顾 ，辨 证 准确 ， 病情得 以缓 解 。 案2 徐某某，男 ，62岁。2014年 12月28 1 3 于门诊 就诊。患者10余年前无明显诱 因开始出现咳嗽咯少量 白粘痰 ，无咯血，秋冬季节加重，持续时间数月不等 ，近2年在上述症状基础上出现气喘胸闷心慌时作，情志 不畅，并于外院确诊 “慢性阻塞性肺疾病 、慢性肺源 性心脏病 ， ” 予积极抗感染 、止咳、化痰 、平喘治疗 ，病情稍可控制 。1周前患者无 明显诱因咳喘加重 ，胸 闷，可平卧 ，无胸闷心慌，无恶心呕吐，无恶寒发热 ，无头晕头痛 ，无腹部疼痛 ，上腹部怕冷 ，嗳气反酸时 作 ，食纳不香 ，二便正常 ，夜寐尚可。心电图：窦性 心律2． v 5、V6 R／ S<I。查体 ：双肺呼吸音低 ，两肺可 闻及明显干湿罗音。舌尖红、苔 白腻 ，舌体胖大有齿 印，脉沉细。审其脉证，属痰浊蕴肺型喘证 。治以化 痰降气平喘，疏肝理气兼以扶正 。方选苏子降气汤加 减 ，方药：炒苏子10 g，葶苈子10 g，桔梗 8 g，姜半夏12 g，姜竹茹 10 g，干姜8 g，春柴胡 10 g，川 黄连1 g，吴茱萸2 g，炒白芍12 g，厚朴6 g，射干8 g，前胡12 g，陈皮8 g，炙黄芪15 g，云茯苓15 g，炒白术 15 g，生甘草5 g，水煎服 ，日1剂，14剂。 2周后复诊 ，患者咳嗽气喘较前减轻 ，咳少量 白 痰 ，无咯血 ，可平卧，无胸闷心慌 ，无恶心呕吐 ，无 恶寒发热 ，无头晕头痛 ，无腹部疼痛 ，无嗳气反酸 ， 食纳尚可 ，小便频数 ，大便正常 ，夜寐 尚可。查体 ： 双肺呼吸音低 ，两肺未闻及明显干罗音 。患者病情多 有好转 ，予以定期门诊随访。 按 ：患者 以咳嗽 气喘为 其所苦 ，四诊 合参 辨病 属 中医 “喘 证 ”范畴 患者 中老 年 男性 ，平 素体 弱 ，脾虚运化 功能失常 ，痰 浊 内生 ，壅滞于肺 ，肺 失宣降 ，发 为 咳嗽 气喘 。舌 尖红 、苔 白腻 ，舌体 胖 大有 齿 印 ，脉 沉 细 ．皆为痰 浊蕴肺之征 象 患者 嗳 气反 酸 ．心情 不畅 ，食 纳 不香 ， “ 外 感寒 湿 ，脾 肺 受 困 ，肝 必 困 之 ” ，此乃肝 气不舒 ，郁 而化火 ，肝 火犯 胃，胃气上逆 之 象 ．即中医所谓“心下痞” ，故 用抑木扶 土法调理肝 脾 。川黄连 、吴莱萸 为 “左金 丸 ” 化裁 ，吴 莱萸为制 酸 良药 ．二 药辛升苦 降 ，寒 热共 主 ，左金 平木 ；清 张 石顽有云 “ 竹叶兼行肌表 ．竹茹专清胃府⋯ ⋯ ” 故姜 竹 茹 、姜半 夏均 可化 痰和 胃止呕 ，加 以春柴 胡疏肝 引 经，干姜散寒温胃止呕 ，既除川黄连、吴茱萸大寒大 热伤及 阴 阳之弊 ，又增化 痰平 喘疏肝 和 胃之 功 。诸 药 合 用 ，内外调 达 ．疾病 方缓 。 案3 宋某某 ，女，53岁。2015年2月13日于门诊就 诊。患者30年前无明显诱因下出现咳嗽 、咳痰，胸闷 气喘，喉间痰鸣，受凉后及气候变化后 ，咳喘反复发 作 ，至当地医院诊断为 “支气管哮喘” ， 坚持服用 中 药10年后，咳喘不显。2年前患者咳喘又作 ，当地医院 予 “沙丁胺醇 、氨茶碱” 治疗病情控制 。2014年 11月 患者受凉后 ，咳喘再次发作 ，喉间哮鸣 ，夜间憋闷 ，当地医院予 “孟鲁斯特纳 、甲泼尼龙 、苏黄止咳胶囊 及雾化” 等治疗5天，自觉无明显好转 ，患者 自行出 院。出院后患者 自服 “沙丁胺醇、氨茶碱” ，近月来间 断服用 ，效果不佳。既往有 “腰椎间盘突出症” 20年 ， “过敏性鼻炎” 2年，乳腺囊肿切除术后病史。2015年2 月14 日于本院检查肺功能 ，示 ：FE V10． 66，FEV 1／ FVC 56． 68。①肺活量降低、潮气量及每分通气量基本正常 范围。②中度混合性肺通气功能减退 ，以阻塞为主。 ③最大通气量测定重度降低范围。④残气量及残／ 总比 重度增高范围。⑤弥散功能测定轻度降低范围。现 在患者 自觉胸闷气喘，无明显咳嗽 ，咳中等量白粘痰 ，易咯 ，喉间无哮吼 ，无恶寒发热 ，无恶心呕吐，无痰 中带血 ，食纳 尚可 ，二便调，夜寐差。查体 ：两肺呼 吸音粗，未闻及明显哮鸣音。舌质红 、苔白腻，脉滑 细。证属痰浊内蕴 ，肺卫不固。治以降气平喘，补益 肺气为主。方选苏子降气汤合左金丸加减：炒苏子 1 0 g，太子参30 g，炒 白术 15 g，陈皮6 g，法半夏10 g，炙黄芪20 g，炙远志10 g，生甘草6 g，全 蝎4 g，杏仁8 g，广郁金12 g，广木香6 g，水煎服，4剂。 四天后患者诉胸闷气喘较前明显减轻 ，无咳嗽咳 痰 ，无发热。查体 ：神志清 ，精神可 ，诊两肺呼吸音 粗 ，听诊无明显哮鸣音。舌质红 、苔 白腻 ，脉滑细。 再予上方继服7剂，并予以门诊定期观察。 按 ：患者 中老年女性 ，反 复咳喘 、喉 间哮鸣30年 ， 加 重3 月余 ．属 中医 “哮病 ” 范畴。咳喘伴有 喉呜 ．痰 白质 粘 ，舌 质红 、苔 白腻 ，脉 滑 细 。证 属 痰 浊 内蕴 ； 然 患者素体 亏虚 ，易于外感 ，感寒 则哮作 ，又 当属肺 卫 不 固，为本 虚标 实。痰 浊 内蕴为标 ，肺卫 不 固为本。 “血为 气之 母 、气为血 之 帅” “心 主 身之 血脉 ” ，肺 气虚 ，则血液生化不足 ，致血 虚或心脾肺 气 血俱 虚 ．故 用培土 生金 法补 气健脾 ．滋养 气血 。方 中 选用归脾汤，远志宁心安神 ．太子参、黄芪、白术 、 甘 草益气健脾 ，木香理 气醒脾 ，使补 而不滞。郁金 清 心凉 血 ．宣化 痰 火 以醒神 ，与 木 香有 异 曲 同工之妙 诸药合参 ，心脾肺 均益 ，相得 益彰。
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