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作者简介：李海潮，博士，主任医师，教授，北京大学第一医院教学副院长，呼吸内科副主任。中华医学会北京分会呼吸病学专业委员会常委兼副秘书长，中华医学会内科学分会委员兼副秘书长，中华医学会全科学分会委员，中国医师协会住院医师规范化管理委员会常务副主任委员，北京医学教育协会副会长，北京市住院医师规范化培训内科专业委员会主任委员。 导读： 看完这几天在朋友圈中被广泛转发的“流感中的北京中年”（点击阅读流感下的北京中年）及病情详情（点击阅读完整视频 | 詹庆元：从经典病例看重症流感治疗的大原则和小细节），以及大家对整个过程的看法、思考及评论等，感触颇深。 最开始，是想从专业角度仔细梳理一下整个过程，看看如果时光能够倒流，我们可能会在哪些方面做出调整，改变未来的结局。应该有专业的分析，凭空想象的感觉更像是情绪宣泄，而非理性的思考。但因为是非专业人士所提供的支离破碎的信息，所有的判断只能是大概的推测，仅供参考，不做结论。在梳理过程中，作者对于各种境遇的回忆、复杂的感觉和情感、对生活和生命的思考慢慢地超越了我对疾病诊治本身的关注，激发了思考。这是从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的自然转变，说到底医疗是人与人之间深刻的社会活动，不单单是冰冷的科技。 1.关于诊断病人从起病到离去，只有短短的29天。从整个过程看，是从病毒感染到重症肺炎，再到多脏器功能衰竭的过程。从开始病情加重的速度看，最可能的病原是病毒。 2.关于重要节点 （1）确诊肺炎的时间是1.3号，肺部有“小部分感染”，这时就不仅仅是“感冒”了；（2）怀疑重症肺炎大约是1.5-1.6号，“病变范围扩展很快”，的确，进展速度太快了。而60多岁的人罹患重症肺炎预后多恶劣；（3）确诊急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是1.8号，病人表现出了严重的低氧血症，吸高浓度氧，而氧勉强只有90（这里应该是指氧饱和度）。ARDS是常见的“杀手级”危重症，死亡率接近50%；（4）诊断多脏器功能衰竭（MOF）的时间大约是1.8号（尿量显著减少，应该是ARDS同时可能合并肾衰竭）。1.22号的会诊记录至少是四个器官衰竭（肺、肝、肾、消化道），MOF发展到四个器官，死亡率几乎是100%，而这应该有一段时间了。 3.关于治疗 从病情进展速度和严重程度看，即使是理想的诊疗，病人的经过也可能会非常凶险，其严重程度远远超过大家对肺炎的一般性认识。如果需要反思，可能的几点是：（1）没有高度怀疑细菌感染的时候，抗生素的使用要慎重，单纯的感冒和流感根本无需使用，相反可能造成耐药；（2）病情进展很快时，及时进行胸部CT检查，尤其怀疑病毒性肺炎时，肺炎的影像学特征对诊断具有一定地提示作用，不能仅仅凭借单次的病原检查排除；（3）对于流感季节可疑的病毒性肺炎，可考虑早期使用针对流感病毒的抗病毒治疗；（4）无创通气的应用时机，如果能更早一些，也许结果会不一样……无创通气对于纠正低氧血症太重要啦！可以减轻或避免脏器因缺氧造成的功能损害；（5）待出现MOF时，尤其多个器官功能衰竭时，结果就比较悲观了。病情进展太快了，理想的治疗都不一定能改变结局，短暂的迟疑也许更注定了结局。对于重症肺炎而言，影响诊疗的因素众多，整体过程非常复杂，要做到理想和完美几乎不可能，我们无法求全责备。医学发展到今天，能解决的问题很多，但不能解决的问题仍然不少，医生和公众对这些情况都应该充分了解。 1.家属的无助从记录中，几乎全程都能感受到家属的无力感和无助感，令人心痛！从描述中，除了少数几次，他能确切感受到医生的温暖，很多时候，可能因为医疗工作确实过于繁重，他从医务人员那儿获得的相关信息都显得不多，有些时候自己去查资料。他一直试图了解病人的情况，进展程度，可能后果……感觉就像困在黑暗中，看不清未来和光明，充满了焦虑和疲惫。医生应该理解和尊重家属们的这些需要，并认真对待和相互交流。 2.对病情严重程度的认识在很长一段时间里，家属对病情的认识很不准确，也可能出于防御心理，不愿接受现实。在已发生肺炎的1.5号，曾想“三甲医院感冒都看不好吗”，甚至在病情危重的1.17号，家属还问“北京还看不好感冒？”。这种对病情的认识肯定会增加对治疗效果虚幻的期待，当严重后果真的出现时，由于在心理和感情层面没有做好必要的准备，从而可能感受到明显的痛苦、委屈或是愤怒。在这方面，医生应该按照专业规范明确地告知病人和家属诊断和病情的严重程度，并确定他们对此有明确的认识，以便他们对预后有合理的预期或在一定程度上做必要的心理准备。 1.追求仁术仁心只有有意愿去了解病人和家属在面对疾病时的焦虑、无助和绝望，才有可能走进他们的内心，缓解焦虑、伸出援手或是在无能为力时真诚地陪伴。没有情感交流、没有换位思考，医学会在很大程度上丧失其基本的功能。遗憾的是，在这个科技高度发达的时代，这些往往是最容易被忽视的。 （1）医生忽视病人的情感，觉得只要是把病治好了，其他都不是问题，因此，可能一味追求医术的提高，而忽视病人的其他感受。对于危重病例尤其如此，当医生对病情无能为力，再面对病人时往往会不知道怎样做才好。病人或家属不能得到来自医生的心理支撑或面对严重后果时专业化的指导，也常常手足无措或情绪失控。通过这个记录，医生还可以了解到，有时为了躯体的健康，病人的心灵经历了怎样炼狱般的感受。 （2）关于机械通气前留遗言的问题：中国人避讳谈论死亡，经常刻意回避。当病人面临可能再也回不来的情形时，如何进行有效安排，不给病人和家属留遗憾，这是我们应该思考、学习和改进的，这是人文关怀的必要体现。 2.“承受这种痛苦不是自己决定的，而是家人决定的。要是让自己决定，宁可死也不受这罪！”家属这样的感慨源于对诊疗过程中病人所承受痛苦的真切的情感反应。因此，医疗绝不只是竭尽全力救人性命那般单纯。要做好医疗，医生需要了解医疗过程中病人的诸多感受—可能很多医生不一定很清楚，或者觉得和诊疗技术相比，这些内容无关紧要。但是，只有深刻地了解了这些，医生才能和病人及家属进行深刻的沟通，并且，这是进行医患共同决策的重要前提。尽管有医术在身，但遇到重大问题，尤其涉及伦理和病人自身等客观条件有所限制等情况下，在对病情和诊疗方法进行充分说明后，征求病人和家属的意见，医患双方共同决策是应对复杂问题的最佳策略。 感谢家属在失去亲人的悲痛中所记录的点点滴滴，促使我们更深刻地思考医学和人文。我们要珍视这种情感的叙述和对生命的思考，因为必须了解我们的伙伴和战友，才能共同面对前路。 |
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