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本例特点：1、男，47岁，发热、咳嗽、咳痰1周，呼吸困难1天。血常规白总及中性白细胞明显增高。2、CT表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展。双肺可见多发肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，双下叶为甚，与 肺水肿相似。双侧胸腔积液。纵膈淋巴结增大。

分析：患者中年，起病急，发热、咳嗽、咳痰1周，呼吸困难1天，考虑感染；血常规白总及中性白细胞明显增高，不支持病毒感染；病灶未见空洞，不支持奴卡氏菌感染。病灶多形性改变不明显，病灶上轻下重，不支持结核；CT表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展。双肺可见多发肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，双下叶为甚，与 肺水肿相似。双侧胸腔积液。支持卡氏肺孢子菌肺炎。

鉴别诊断：

1、奴卡氏菌感染：结节状或片状炎性病变，可形成多发性小空洞，常伴有肺门淋巴结肿大，或并发胸膜炎变，胸膜腔积液。

2、病毒性肺炎：可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。

3、继发性肺结核：病灶呈多形性，背侧肺段多见。

综上述，考虑卡氏肺孢子菌肺炎可能大