肾病治疗的几个问题（三）

肾病治疗的几个问题（三）

怎样对待肾病的医院化验单

 

患了肾病，总是要去医院确诊，所以对化验单的认识很重要，这能判断疾病的程度以及相对应的治疗方法。但从中医的角度来分析医院实验室里的化验单呢？这是一个很关键的问题，如果对化验单一头雾水，不能正确去分析，中医治疗过程中，有些效果，但效果原于那里不知道，于是总结不了心得体会；如果中医治疗无效果，但又为什么会无效呢？

因为治疗肾病是否有效，关键在于医院的化验单上的数据变化。

所以有必要对肾病诊断的化验单用中医的角度进行分析，找出这些数据的规律，只有找出其中的规律，才能更好的指导中医治疗肾病。

从医院诊断的化验单上的内容来看，肾病主要的化验内容有尿蛋白、尿隐血、尿肌酐、尿素氮、尿管型等。这些内容的数据变化，都代表着肾病不同的变化。这些内容不去理解，代表什么都不知道是治不好肾病的。

 

 

尿蛋白

蛋白质是人体的必须物质，肾脏没有病变时，血液在肾脏过滤时会在肾小管被吸收而回到血液中，所以尿液中是蛋白只有一点点，当肾脏与尿管出现障碍时就会漏出多量的蛋白变成蛋白尿。尿蛋白持续阳性，往往代表肾脏发生了病变，故临床可依据尿蛋白阳性的多少来判定肾病损伤的程度以及肾病治疗的效果。

肾主藏精，蛋白是人体的精微物质，会下漏，主要是肾的封藏功能下降或气机下陷造成。升清才能降浊，当人体气机升发不利时，病邪就会下陷于下焦，时日一久，就会直接损害了肾，从而固不住蛋白。打个比喻，肾是筛子，蛋白是要过滤的物质，当筛子的洞变大了，于是蛋白就漏掉了。治疗要补洞（固肾气）、升发气机（补气升阳），肾病在尿蛋白的出现，都是一个较长的病变过程，久病必瘀，一定要活血化瘀。本人用生黄芪、葛根、菟丝子、覆盆子、巴戟天、益母草等药为核心用药组方，根据中医诊断的变化进行调整处方，治疗单纯见尿蛋白的肾病，效果理想。比如见舌苔白腻、脉像粘滞的浊脉而偏沉，这是阳虚有湿，加干姜、补骨脂、苏叶、霍香等药；见舌上瘀斑明显，脉见涩弦之像，这是有瘀，加丹参、红花、地龙等药；如见脉弱无力，神疲气短、动则气喘，这是气虚，则要重用生黄芪。

 

尿隐血

正常人尿液中无红细胞，在剧烈运动、重体力劳动或久站后尿中可出现一过性微量红细胞，这种情况属正常。尿液中经常出现较多的红细胞，则要去检查了。

气为血之帅，气对血起到弦摄的作用，尿中有红细胞，这说明是出血（只是量很少，用人的肉眼看不见而已），主要是气虚不摄为核心问题，所以治疗尿隐血，一定要以补气为主。因为血从下泄，这是气机升发无力，所以补气之时还得酌加风药以促进气机的升发。出血必有留瘀，所以治疗尿隐血，一定要活血化瘀，而不是去止血。

很多中医师，一看到化验单上的尿隐血，动不动就是生地等凉血止血药和各种炭类药来止血，不知出血是离经之血，不是人体正常的血了，瘀血阻于脉络中，久久不能化掉，反会化热而进一步伤肾中的脉络。另外因为肾中脉络瘀血久存，使肾中的血管壁失去营养而变脆，而易引起出血。

所以补气活血是治疗尿血的关键，而不是乱用止血药。

因为瘀血内阻，治疗时一定要考虑到瘀血化热的问题，那怕病人是见阳虚之证，也一样要考虑到瘀血会化热。因为人要活着，就必须要有阳气，如果阳气全无，则是死人。所以瘀血是会化热的。治疗时，如果见病人舌上有芒刺，虚见虚数，这是有热，得加大清热药的用量，特别是具有活血化瘀，又有清热作用的药为好，比如丹参、郁金、益母草、赤芍、丹皮等药为选。那怕病人见整体舌是淡，病人的面色也偏淡，平时畏寒肢冷的阳虚见证，治疗时虽说要以补气温阳为主，但同时还是要加重清热药的。如果单纯温阳为治，药热会和瘀热相合，反使尿隐血加重。

另外还要考虑到湿邪的问题，肾主气化，肾虚之人气化不利，体内多有湿邪阻滞，只要见舌苔滑腻，就一定要化湿，湿不去，则血粘滞不畅，单纯的补气活血治疗往往无效。

虽说湿和水是同一物，也如雪和雨一样，都是水，但雪已成固体而雨还是液体。所以对于湿邪和水邪，这是有区别的，治湿和水也一样的有区别。怎样区别湿和水？主要在于舌和脉上区别。湿邪是水气，见舌苔多以粘腻或粘滑为主，脉像上则见粘滞感的浊脉，治疗上在于燥化和芳化，用苍术、厚朴、苏叶、霍香、佩兰、石菖蒲等；水邪则见舌苔是水样的滑苔，脉则是以弦脉为主，治疗上在于渗利，比如用茯苓、泽泻等药。如果病人见舌上的苔腻，脉弦，这多是湿和水都兼而有之，但以湿为主，治疗上则以燥化、芳化、渗利一起应用，但渗利药别用太大，因为尿隐血（包括尿蛋白）是人体的气机升发不利造成，如果渗利药过用，反使气机更下陷，不利病情。

治病是一个细活，决定治疗效果，往往就在这些细微之处得力。但有时病人今天吃这药方效果很好，明天就没有效果，这是因为病人的身体情况发生了变化。比如病人受寒了，气化更不利，于是水湿之邪就更严重，于是原来的药力就不足以胜病了；如果病人吃了烧烤、油炸、油煎等火气重的食物，则会使原来的湿邪化热，治疗上就要加清湿热的药才能取效果；如果病人吵架，心情不好则气机郁治。血水同源，气行则血和水行，气滞则血和水滞，所以心情郁闷了则又要疏调气机，使气机畅达才能取效。因为病情时时在变，所以治疗上的处方也一样要时时变化。金华当地能在短时间内找我复诊的病人，外地来的病人有的一两个月才来复诊，有的则半年也有可能，于是本地人的治疗效果要比外地来的病人好，这就是因为这些变化我对外地病人不能及时把握，不能及时的纠正治疗方法。

 

肌酐

人体内的肌酐物质主要是肌肉代谢的肌酸产生，肌酐通过肾脏排泄到体外，血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力来决定，滤过能力下降，则肌酐浓度升高。一般情况下，由于人体的肌肉量相对稳定，如果两个肾脏都正常，那么只要一个肾脏发挥功能，血肌酐就能维持在正常水平。也就是说，肾脏损伤程度占到整个肾脏的百分之五十以上时，才会引起血肌酐升高。因此，血肌酐升高表示肾功能下降较严重了。

因为肌酐过多的留于体内，尿排量减少，于是血液流动时对血管壁的压力就大，大脑的压力也相应会加大，所以肌酐过高的人，大多会见恶心、呕吐、头晕、气喘、高血压、高度浮肿等身体其他症状。

现在医院里治疗肌酐过高多以透析，透析治疗对于降低肌酐效果很理想，所以对于中医接手治疗肌酐很高的病人，如果病人是以透析来维持生命的，在中医治疗之初，还得重视透析。但透析是一种治标之法，对肾脏的病变还是没有改变的，所以如果时间长不透析，肌酐就会迅速回升，甚至升的比原来的更高。但长期透析，肾脏长时间不用则功能会下降，随着肾功能的逐渐下降，透析也会越来越频繁，透到最后实在没法子解决了，只有肾移植一条路可走。所以治疗肾病，千万不能把透析过分看重，还要把核心问题落实到改变肾脏的功能上来，如果肾脏对肌酐滤过的能力不能提升，依赖于透析，这治不好肾病。并且透析过程中，虽说把肌酐排出体外，但要知道，肌酐是有形之邪，人体内的元气是无形的，得依附于有形的物质之中，排掉肌酐的同时，也一样使人伤元气。常听到病人说透析后人会觉得神疲无力，这就是因了气的结果。所以对于治疗还在透析过程中的肾病，一定要重用补气药。

肌酐是原于人体肌肉代谢，如果肌营养不良等虚损病，则使人体的肌酐产生过低。比如肾功能不全的虚损病人，也会见血清肌酐水平过低，所以无论血肌酐偏低或是血肌酐偏高患者都应引起重视。

但血清肌酐升高，用中医的角度又怎样理解和和怎样治疗呢？本人从临床上来看，主要在于湿热阻肾起了，治疗在于湿利湿热为主。

记得2014年到2015年期间，本人在义乌青口老百姓药房时不时的会看几个病人，亦有些是肾病病人，我治得效果较好。当时药店里有一个坐堂中医师，会分析我的治疗处方，但他看我治疗内外妇儿科的疾病，过来过去都是用一些很普通的中药，只是有些调整，很弄不明白。因为一般的中医师看病人的处方，都是以《中药学》和《方剂学》的内容为依据，比如看到处方中有独活、威灵仙等药，就断为此方是治疗风湿关节病；见四物汤为基础方则断为妇科调经药；见有瓦楞子、海螵蛸等则断为治疗胃酸，等等。一次此医生问我怎样治疗尿蛋白，我告诉他是肾气不固、气机下陷，治疗得固肾补气、辅以升提为核心，但我大多是重用葛根，于是他觉得葛根是我治疗尿蛋白的一味专药。于是我告诉他，葛根升发气机在于其气味薄，因为葛根还有很好的通络效果，肾病脉络瘀阻，所以用先葛根，如果病人有明显的湿药，我则会选用苏叶来升气机。到了2016年，此坐堂中医师回兰溪自己开药店了，接手了些肾病病人，对单纯的尿蛋白都能在一个月之内控制得不错，但对血清肌酐过高的治疗则束手无策。此医生问我“肾是一人过滤器，但为什么有的病人血清肌酐很高，尿蛋白也很高。但从肌酐和蛋白的分子大小来比，蛋白要比肌酐大，为什么这个过滤器把大的蛋白漏掉了，反而是小的肌酐留下，这道理说不过去的啊？”我说“把一个筛子先弄湿，再去筛沙子，是不是大料的砂子漏下去，而细的砂子反而会粘在筛子上的？因为肾中湿湿之邪阻滞，所以块头小的肌酐反而会粘着过滤不掉了。治疗在于清利湿热。”对方还问我具体的用药，我告诉他一般会用金钱草、垂盆草等清利湿热且有解毒作用的药，而少用泽泻等渗利药。此人回去后，于处方中加用垂盆草三十克，病人服药半个月见血清肌酐水平明显下降。开心的对我说“我以前看你治疗肾病，会用金钱草、垂盆草等药，一直弄不明白，病人又没法有结石，又没有见肝功能不好，为什么会去用这些药。因为病人来复诊时我也在边上，也看到了效果，如果病人是从别处拿来处方，我一定会说这样的处方不是治疗肾病的。原来你是用于治疗湿热”。

学中医，千万不能被书本所局限，肝炎是肝中湿热，垂盆草能治，那么身体其它地方的湿热，难产就不能治嘛？我有时还会用垂盆草治疗痤疮，目的也是为了去湿热。

 

尿素氮

尿素氮是人体蛋白质代谢的产物、和血肌酐一样，在肾功能损害早期，血尿素氮可在正常范围。当肾小球滤过率下降到正常的五十以下时，血尿素氮的浓度才迅速升高。

虽说肌酐和尿素氮都是肾的滤过功能下降造成，但从中医的角度上来看，造成肾的滤过功能下降，是有区别的。本人治疗肾病较多，从患者的检查报告单上看，有的患者只有肌酐高，有的则是只有尿素氮高，有的两者都高。

这个问题使人陷入了沉思，为什么呢？为什么会有这样的区别呢？肾的滤过功能下降，原理都是因为肾中的微循环障碍引起，但引起肾的微循环障碍又有那些不同的因素呢？于是我把每一个病人的处方进行了自我分析。因为我开处方写得很全，见肌酐高的病人舌、脉及其他症状怎样；见尿素氮高的病人，舌、脉及身体的症状又怎样；两者都高的舌脉和症状又有什么不同。于是得出一个中医角度理解这些检查内容的数据。肌酐高是湿热为主造成肾的微循环障碍，而尿素氮高是气阳两虚的气化利造成。看到了很多官方医生善于越婢汤、越婢加术汤、五苓散、真武汤等温阳气化的思路治疗肾病的论文，也看到了一些权威专家用这些思路治疗肾病的成功案例。但我所接手的病人中，有些病人也是用这个思路治疗肾病则无效果，特别是针对肌酐的问题，用温阳气化的思路治疗，几乎是无效的，而权威专家所治的成功病例，从病人的体征和症状上来看主要都是集中在气阳两虚的气化不利方面。有病案还详细的记录着检查报告的内容和数据，主要都是集中在用温阳气化治疗尿素氮。

可见学习中医，不论是成功的病案，还是失败的病案得值得我们去认真对待，千万不能只看成功的病案，对失败的病案一定要去弄明白为什么会失败。有些病人找到我治病时，已经看过很多医生，病人也很有心，会带来一打厚厚的处方给我看，我都会认真的看，并且认真听病人述说吃那个处方的感觉好，那个处方的感觉不好。有些处方我认为是对证的，但病人却说无效，我则会追问病人在服那个我认为对证处方又无效时，是否吵架、是否过食生冷的水果或冷饮、是否感冒等情况，以进一步对些处方的理解，则对病人病情能进一步的认识。所以千万不能听病人说服某个处方无效果，就否定其不正确。因为医生治病过程中，医患要相互配合才能起到治疗效果，病人的饮食、情绪等情况是会直接影响治疗效果的，如果是因为病人自己的因素造成无效，接手治疗后，则要叮嘱病人一些日常注意事项，这样才能提高疗效。

至于说到肌酐和尿素氮都高的病人，是阳虚湿热，阳虚和湿热同时治。本人治疗肾病时，会用金钱草、车前草、垂盆草、泽泻、紫苏叶、霍香、干姜、苍术、厚朴、巴戟天、益母草等寒热错杂的思路组方，就是针对这种肌酐和尿素氮都高的病人。

疾病是一个很复杂的问题，治病也是一个精细的活，切不能对中医理论的概念有些了解就认为懂了，明白了。今天傍晚金华一个金融界的朋友到山庄里，谈起了治病的问题，我举了一个风寒外感的例子，我说“比如你、你爱人、你母亲都患风寒外感，所表现出来的症状都一样，但治疗方法就大不一样。因为你是一个壮年男人，你爱人是一个育龄妇女，你母亲是一个老年人。一个育龄妇女就要考虑到月经周期性的问题，这是女性身体阴阳变动的内容，治疗时就要考虑到是处于月经周期的什么时期。如果是月经将来，这时经血将下泄，女人觉得将来月经了，先洗个澡，但洗澡过程中冻去感冒了，这时的治疗，除了散外寒还要促月经的排泄，如果是月经干净后几天之内的，这是卵泡期，用药就不能过温过燥。而你母亲是一个老人，年过花甲，老年人的身体情况是元气亏虚，发散外寒时的用药就不能过猛，以免动摇肾之气根。”

中医治病讲究三因制宜，医院实验室里的检查报告为我们提供了对疾病微观的诊断，使人们疾病的理解能更深入，但还是一样要把这些信息溶入到中医的辨证体系中来的。有些中医师，看病人时也会接过这些单子看看，但也就是看看做个样子而已，根本不知所以然。和把脉一样，摸着病人的手，装模作样，这样的中医很多。昨天晚上杭州一个朋友说有人诊脉诊得很准，这样的人是有的，金华也有一个，但金华这个医生，他的治病水平并不高。能诊出疾病，但治不了，这对治病的意义不大。也如检查报告单子的内容一样，是把疾病诊出来了，但没有对策去治疗，还是空话。

 

吴南京

2018年2月2日星期五

于义乌