 新年新气象，新春“心”祝福。对付复杂难治的心力衰竭，且看这个“新招”效果如何。 点评专家丨南方医科大学附属南方医院 许顶立教授 来源 | 医学界心血管频道 点评专家  许顶立教授 许项立教授，南方医科大学南方医院教授、主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员，中国医师协会高血压专业委员会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会联络与国际交流工作委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会代谢性心脏病学组副组长，广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员，广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员，广东省医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。获聘为《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》、《岭南心血管病杂志》编委，《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委，《心脏杂志》副主编。 扬长避短，阻断RAAS也有讲究 大年初四，到处充满浓浓的年味，人们走亲访友挨家串门好不热闹。然而对于心衰患者而言，这样寒冷的天气却要更加注意病情的变化——大量流行病学表明，冬季心力衰竭的住院率及死亡率均大大增加[1,2]。 近20年来，人们对心衰的药物治疗理念发生了极大转变——从改善血流动力学观点进展到了生物学调整的观点，而现代治疗模式的重点是改善肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统的神经内分泌紊乱，且治疗的目标在改善症状和提高生活质量之外，更强调抑制和延缓心肌重构的发展，降低心衰的死亡率和住院率[3]。 2017年7月，首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦片）在华正式获批，用于射血分数（EF）降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，给心衰治疗带来曙光。研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可显著降低射血分数降低的心衰患者心血管死亡风险及心衰住院风险，显著改善心衰患者的症状和生活质量[4]。沙库巴曲缬沙坦在阻断RAAS不利作用的同时可增强利钠肽系统的有益作用，进一步改善预后。现针对该药物在临床中应用的两例患者介绍如下： 沙库巴曲缬沙坦的临床应用 病例1 （病例一由南方医科大学顺德医院陈玉映医生提供） ★ 病例介绍 患者69岁，男性，2017年11月23日入院。主诉胸闷一天，患者于1天前无明显诱因出现胸闷，呈阵发性，表现为心前区或胸骨下憋闷感，11月22日晚有夜间阵发性呼吸困难，自行端坐呼吸后缓解，无向它处放射，无大汗淋漓，无伴胸痛、咯血，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，与活动、饮食、呼吸无关，未予相应治疗。门诊拟“胸闷查因”收入科室，平素爬三楼时出现气促，休息后可缓解，起病以来，有咳嗽，干咳为主，有嗳气、反酸，无胸痛，无畏寒、发热、无尿频尿急尿痛、无肢体抽搐、乏力，精神、胃纳、睡眠一般，大小便如常，近期体重无明显改变。 2017年11月23日以“胸闷查因”入院，实验室检查B型利钠肽原（BNP）>9000 pg/mL，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）>2300 pg/mL；既往史：（2017年8月诊断）心肌致密化不全、心脏增大、二尖瓣中-大量返流、三尖瓣少量返流、心律失常（频发室性早博）、心功能IV级；吸烟饮酒史40多年，现已戒烟。入院诊断为：慢性心衰（心功能III级）、心肌致密化不全、心脏增大、二尖瓣大量返流、三尖瓣少量返流、心律失常（心房颤动）、酒精性肝病、高尿酸血症。 · 治疗方案：
· 治疗后评估： 表1：患者治疗前后疗效对比   图1. 病例1患者治疗前心脏彩超  图2. 病例1患者治疗后心脏彩超 · 治疗体会： 此患者2013年开始患心功能不全使用常规治疗症状一直不见好转，反复入院，生活质量较低。服用沙库巴曲缬沙坦替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗一个月患者症状明显改善，EF值明显提升，患者相关体征、临床症状改善明显，病人无咳嗽不良反应，血压平稳，无其他不良反应。 沙库巴曲缬沙坦起效迅速，可提升EF值，显著改善心衰症状，可继续使用，同时密切关注病人情况，如允许，逐步递增沙库巴曲缬沙坦的治疗剂量。 推荐理由：沙库巴曲缬沙坦独特的双重机制可改善心室重构，抗心肌纤维化，替代ACEI用于EF值降低的心衰患者获益更大，不良反应更低。 ★ 病例讨论 许顶立教授点评： 本例患者存在应用沙库巴曲缬沙坦的适应证，也取得了较好的临床效果，但仍有几处问题需要指出： 1.本例“心肌致密化不全，心房颤动”应使用维生素K拮抗剂（VKA）或新型口服抗凝药（NOAC）治疗。此外，房颤的室率控制也很重要，一般维持在80~90 次/分左右，而最佳室率目前尚未有定论； 2.患者应用沙库巴曲缬沙坦前服用过“ACEI贝那普利 10 mg/d”，在随访过程中应注意逐步将沙库巴曲缬沙坦递增至靶剂量或最大耐受剂量。 病例2 （病例二由天津医科大学第二医院赵珺医生提供） ★ 病例介绍 患者65岁，男性，2017年12月10日因“间断胸痛3年，胸闷憋气4天”入院。实验室检查NT-proBNP 1885 pg/mL，伴高脂血症、高血压糖尿病病史、吸烟史，合并陈旧前壁心肌梗死。入院诊断为：陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病、慢性心衰（心功能III级）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。 · 治疗方案：
· 治疗后评估： 表2：患者治疗前后疗效对比  · 治疗体会： 沙库巴曲缬沙坦有双重作用机制，通过抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素AT1受体，发挥增强利钠尿肽系统（NPS）在内的血管活性肽的有利作用，同时削弱RAAS长期过度激活引发的有害作用。目前临床多数心衰患者会出现反复入院再治疗的情况，本次分享的患者住院期间加用沙库巴曲缬沙坦后，利尿剂减量快，缩短了患者住院时间，极大改善患者的生活质量，患者的用药依从性得到显著提高，对于患者整个治疗过程来讲较为经济。 推荐理由：沙库巴曲缬沙坦适合慢性心衰特别是EF值减低，BNP升高的患者长期口服，减少再住院率，改善患者长期预后。 本例患者存在应用沙库巴曲缬沙坦的适应证，也取得了较好的临床效果。此外，患者应用沙库巴曲缬沙坦前未服用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），且血压140/90 mmHg，显示患者的冠心病二级预防做得不好，需予以关注。 参考文献： 1.黄建华, 张琼, 马江伟. 气候因素变化对急性心肌梗死及心力衰竭影响的研究现状[J]. 中国循环杂志, 2015(9):910-912. 2.Zanobetti A, O'Neill M S, Gronlund C J, et al. Summertemperature variability and long-term survival among elderly people withchronic disease.[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2012, 109(17):6608. 3.姜红, 葛均波. 心力衰竭流行病学特点[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2010, 2(1): 1-5. 3.Simpson J, Jhund P S, Cardoso J S, et al. ComparingLCZ696 With Enalapril According to Baseline Risk Using the MAGGIC andEMPHASIS-HF Risk Scores, : An Analysis of Mortality and Morbidity inPARADIGM-HF[J]. J Am Coll Cardiol. 2015 Nov 10;66(19):2059-2071. |
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