心衰治疗，需要对疗效说“还不够”！

当心衰的治疗效果不尽人意时，不妨换一种思路，在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，为患者带来更好疗效、更优选择。

点评专家丨山东大学齐鲁医院心内科 季晓平教授

来源 | 医学界心血管频道

点评专家

季晓平教授

山东省首届心血管病学专业博士生，2005~2006年在美国Hartford医院研修学习，中华医学会心血管病学会第九届全国委员，山东分会副主任委员，中国医师协会心血管病学委员会全国委员，肿瘤心脏病分会副主任委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师学会心脏重症分会常委，山东分会副主任委员；中国医师学会双心专家委员会常委，山东分会副主任委员。国家食品药品监督总局新药评审专家，国家自然基金评审专家，全国临床医学专业学位教学案例评审专家，多家杂志编委及审稿人，承担或参加863、973、十一五、十二五、十三五、国家自然等课题，发表论文三百余篇。已在临床一线工作31年，有着丰富的临床经验，对心血管疾病的诊治有着较深的造诣，已培养博士生、硕士生70余名。

缓解症状和改善预后，两手都要硬

早在上世纪70年代初，脑啡肽酶（NEP）及其抑制剂（Sacubitril，沙库巴曲）相继被发现。临床前研究发现，NEP可以降解包括缓激肽、利钠肽、血管紧张素I和II等在内的多种肽类[1-3]，发挥着重要的生理作用；相应的，沙库巴曲可以增强环磷酸鸟苷（cGMP）介导的钠尿肽（心房钠尿肽和脑钠肽等）的作用，包括舒张血管、利尿利钠等。

而沙库巴曲和经典血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦的盐复合物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦片）作为全球首个血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，更是站在“巨人”的肩膀上发挥着“1+1＞2”的作用：它不仅可以作用于利钠肽系统，而且能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到双管齐下的治疗目的，改善心衰患者的症状、提高生活质量。

正如“有时治愈，经常帮助，总是安慰”所倡导的人文关怀那样，现如今，沙库巴曲缬沙坦或许可以作为治疗心衰的更优选择。

沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用

病例1

（病例一由山东大学齐鲁医院倪梅医生提供）

★ 病例介绍

患者40岁，男性，主诉“咳嗽、咳痰并痰中带血20天，憋气5天”，20天前因受凉出现咳嗽咳痰，痰中带血，近5天出现胸闷憋气，渐出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，水肿，2017年12月3日于我院就诊，以“心肌病变”收入病房。实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）6500 pg/mL；吸烟史10余年，戒烟5年；饮酒史10余年（250~300 g/天），戒酒5年。入院诊断为：酒精性心肌病，左心室血栓， 慢性心衰（NYHA III级），肺部感染。

· 治疗方案：

表1：病例一患者前后治疗方案对比（点击查看大图）

在患者入院的第10天，由于心率、液体管理及NT-proBNP下降不理想等原因，重新评估患者病情后调整用药方案，病情得到有效控制。出院后随访显示患者病情稳定，遂逐步加用沙库巴曲缬沙坦至100 mgbid （图1）。

图1：病例一患者治疗方案调整原因及用量（点击查看大图）

·治疗后评估：

治疗前后疗效对比见表2。

表2：患者沙库巴曲缬沙坦治疗前后疗效对比（点击查看大图）

图2：病例一患者D18超声心动图报告（点击查看大图）

图3：病例一患者随访1月超声心动图报告（点击查看大图）

·治疗体会：

沙库巴曲缬沙坦可同时抑制脑啡肽酶和RAAS，在阻断RAAS不利作用的同时增强利钠肽系统的有益作用，可明显降低 NT-proBNP水平、提高射血分数（EF），提高患者的活动耐量，并改善生活质量。

★ 病例讨论

季晓平教授点评：

该病例诊断明确，为急性心衰发作患者，病情危重，合并多种并发症，达到了酒精性心肌病的诊断标准。治疗较积极，应用多种药物改善患者症状并纠正多脏器损害，有效控制了患者的症状。后续随访一个月，患者处于稳定并逐渐改善的状态，值得肯定。

但仍有值得商榷的部分如下：

• 该患者的NYHA分级应该为IV级；

• 急性心衰发作，应该以改善症状为主：充分应用利尿剂的基础上，加用正性肌力药物和扩血管药物；

• β受体阻滞剂应在充分应用利尿剂、控制心衰症状的基础上，从极小剂量开始使用，并每2~4周逐渐增加剂量，不可急于求成、不可过早给予β受体阻滞剂、不可快速增加剂量；

• 目前欧洲的许多专家主张在急性期、β受体阻滞剂还无法增加至大剂量时加用伊伐布雷定，但缺乏证据和指南推荐；

• 皮肤瘀斑如果不严重，属于微小出血或小出血时，应继续应用抗凝药；

• 目前患者血压尚可，应该进一步增加沙库巴曲缬沙坦的剂量，尽可能达到靶剂量，以进一步改善患者预后。

• 通过上述病例可以看出，早期患者改善不佳的重要原因之一是液体控制不佳、入量过多，当从第10天起充分改善容量负荷后，患者症状控制、指标改善。因此，早期、充分利尿剂的应用、严格控制液体入量非常必要。

病例2

（病例二由中国医学科学院阜外医院周琼医生提供）

★ 病例介绍

患者67岁，女性，发现血压高15年，心脏扩大10年，出现劳力性呼吸困难8年，自2010年起规律门诊就医，坚持服药，卡维地洛与培哚普利均滴定达靶剂量，无烟酒嗜好，于2017年11月28日入院。实验室检查NT-proBNP 2225 pg/mL。入院诊断为：高血压病，心脏扩大，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心衰C期，NYHA分级II级，左侧肾切除，泌尿系感染。

·治疗方案（患者诉求提高生活质量）：

• 沙库巴曲缬沙坦（停用培哚普利36 h后应用，起始剂量50 mg bid ，2018年1月18日加量至75 mg bid）

• 地高辛 0.125 mg qd

• 卡维地洛 56.25 mg bid

• 托拉塞米 10 mg qd

• 氯化钾缓释片 1 g bid

• 伊伐布雷定 2.5 mg bid

• 甲磺酸左氧氟沙星 200 mg bid（2周）

·治疗后评估：

表3：患者治疗前后疗效对比（点击查看大图）

·治疗体会：

本例患者为稳定的慢性收缩功能下降的心衰，已经穷尽了标准的抗心衰治疗，但心脏未见缩小，EF未见升高。由于已患病多年，患者要求“争取活的时间长一些，生活质量好一些”，遂尝试采用新的治疗方案。

用药后，患者血压波动较使用长效血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）小，患者自我感觉舒适，无不良反应情况。因此，在患者对于既往心衰标准治疗的疗效不满意，或有更高生活质量需求，并能耐受足量ACEI的情况下，考虑改用沙库巴曲缬沙坦治疗。

★病例讨论

季晓平教授点评意见：

本例为从ACEI成功转换为沙库巴曲缬沙坦的典型病例，治疗规范、合理，符合目前指南推荐，值得推广，部分值得商榷的内容如下 ：

• 患者EF低于40%，充分药物治疗后，指标改善不明显，可以考虑加用醛固酮受体拮抗剂治疗；

• 患者目前血压＞90/60 mmHg，应该进一步增加沙库巴曲缬沙坦的剂量，以期达到更好疗效的目的。

参考文献：

1. Erdos & Skidgel. FASEB J 1989;3:145-51

2. Skidgel et al. Peptides 1984;5:769–76

3. Stephenson & Kenny. Biochem J 1987;243:183–7