论著|腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响及第3站淋巴结转移危险因素分析...

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‍中华消化外科杂志2018年2月第17卷第2期154-160页

作者单位

上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科

摘    要

目的　探讨腹腔镜直肠癌根治术中肠系膜下动脉(IMA)低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响，分析影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素。方法　采用回顾性队列研究方法。收集2014年6月至2016年6月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的380例直肠癌患者的临床资料。380例患者中，177例术中保留左结肠动脉，设为IMA低位结扎组，203例术中不保留左结肠动脉，设为IMA高位结扎组。患者均按全直肠系膜切除术原则行腹腔镜直肠癌根治术。观察指标：(1)术中及术后恢复情况。(2)术后病理学检查结果。(3)随访和生存情况。(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析。采用门诊、电话方式进行术后随访，了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2017年5月31日。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ²检验。等级资料比较采用U检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。结果  (1)术中及术后恢复情况：两组患者均顺利完成手术。IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、吻合口瘘分别为(147.2±3.0)min和(137.2±2.8)min、(72.8±1.4)h和(76.6±1.1)h、20例和38例，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义(t=2.463，2.073，χ²=4.025，P<>²=0.235，0.716，1.115，t=1.780，P>0.05)。58例术后发生吻合口瘘患者中，31例预先行末端回肠襻式造口术，13例给予保守治疗，14例术后给予末端回肠襻式造口术。54例术后发生尿潴留患者，给予留置导尿管。所有并发症患者治疗后好转，顺利出院。(2)术后病理学检查结果：IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者淋巴结清扫数目分别为(12.8±0.4)枚和(12.0±0.3)枚，肿瘤侵犯肠壁深度(pT1～T2、pT3～T4期)分别为53、124例和59、144例，肿瘤组织病理学类型(管状腺癌、非管状腺癌)分别为150、27例和176、27例，肿瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)分别为81、63、33例和99、59、45例，淋巴结转移程度(N0、N1、N2期)分别为73、66、38例和79、78、46例，第3站淋巴结转移(有、无)分别为16、161例和24、179例，TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)分别为17、54、93、13例和32、47、105、19例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t=1.556， χ²=0.035，0.296，U=2.002，0.220，χ²=0.778，U=5.557，P>0.05)。(3)随访和生存情况：380例患者中338例获得随访，其中IMA低位结扎组164例，IMA高位结扎组174例。随访时间为6～36个月，平均随访时间为28个月。IMA低位结扎组患者1、3年无病生存率分别为93.9%、76.4%，39例术后发生肿瘤复发转移；IMA高位结扎组患者1、3年无病生存率分别为94.8%、79.3%，36例术后发生肿瘤复发转移，两组患者生存情况比较，差异无统计学意义(χ²=0.861，P>0.05)。(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析：单因素分析结果显示：肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(χ²=9.957，9.921，6.196，6.576，P<0.05)。多因素分析结果显示：肿瘤直径>5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的独立危险因素(比值比=2.561，2.296，95%可信区间：1.280～5.123，1.037～5.083，P<>结论　腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎安全可行，可达到与IMA高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果，且不影响第3站淋巴结清扫和患者短期无病生存率。肿瘤直径>5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素。

关  键  词

直肠肿瘤；第3站淋巴结；左结肠动脉；肠系膜下动脉；低位结扎；腹腔镜检查

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率呈逐年上升趋势^［1］。而我国直肠癌又占全世界直肠癌的60%，其死亡原因以局部复发和远处转移为主^［2-3］。目前，直肠癌的治疗原则仍遵循手术切除为主，放化疗为辅的个体化全身综合治疗^［4-5］。
　　自1982年全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的概念被提出以后，直肠癌TME原则已经得到外科医师的广泛认可，且相关研究结果显示：TME清扫肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴结(又称“第3站淋巴结”或“第253组淋巴结”)可以降低直肠癌术后的复发转移率^［4,6-7］。血管的高位结扎，即在IMA根部以下1cm结扎并切断，可以达到清扫第3站淋巴结的目的。但高位结扎阻断了左半结肠血管对降结肠、乙状结肠及直肠上段的血液供应，影响左侧剩余结肠段的血供，增加吻合口瘘等并发症的发生率^［8-9］。因此，腹腔镜直肠癌手术中如何在保证第3站淋巴结彻底清扫的前提下，保障左侧剩余肠段充足的血供值得临床医师进一步探讨。本研究回顾性分析2014年6月至2016年6月我科收治的380例直肠癌患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎对第3站淋巴结清扫的影响，分析影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素。

1　资料与方法
1.1　一般资料
　　采用回顾性队列研究方法。收集380例直肠癌患者的临床资料，男209例，女171例；年龄23～90岁，平均年龄63岁。380例患者中，219例行直肠前切除术，86例行直肠腹会阴联合切除术，75例行Hartman手术。380例患者中，177例术中保留左结肠动脉，设为IMA低位结扎组，203例术中不保留左结肠动脉，设为IMA高位结扎组。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤部位、肿瘤直径、术前血清CEA水平、手术方式一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2　纳入标准和排除标准
　　纳入标准：(1)病理学检查诊断为直肠恶性肿瘤。(2)首次接受手术治疗并施行腹腔镜根治性手术。(3)无远处转移。(4)临床资料完整。
　　排除标准：(1)合并肠梗阻及急症手术。(2)合并严重心肺功能障碍。(3)合并其他恶性疾病。(4)临床资料缺失。

1.3　手术方法
　　 腹腔镜直肠癌手术均由同一结直肠外科专业医师团队施行。手术过程中严格按照TME原则施行手术，即在直肠肿瘤下缘>2cm处，运用超声刀切除由骶前筋膜脏层包裹的直肠两侧及背侧的血管、脂肪及淋巴组织等^［5］。IMA低位结扎组：在左结肠动脉起始处结扎IMA，保留左结肠动脉，IMA根部及其周围淋巴结进行清扫，骨骼化该部分动脉及静脉(图1A)；IMA高位结扎组：不保留左结肠动脉，IMA根部以下1cm结扎IMA并切断，进行淋巴结清扫(图1B)。两组近端肠管切除范围距离肿瘤>15cm。 

 

1.4　观察指标

(1)术中及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、预防性造瘘、血管损伤(肠系膜下血管及骶前静脉损伤)、术后首次肛门排气时间、术后并发症、术后住院时间。(2)术后病理学检查结果：淋巴结清扫数目、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型、肿瘤分化程度、淋巴结转移程度、第3站淋巴结转移、TNM分期。(3)随访和生存情况：患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况。(4)影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析：性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、术前血清CEA水平、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型、肿瘤分化程度。

 

1.5　随访

采用门诊、电话方式进行术后随访，了解患者术后无病生存情况和肿瘤复发、转移情况。无病生存时间为自手术治疗日至通过影像学检查或手术探查临床诊断为肿瘤复发或转移的时间。随访时间截至2017年5月31日。

 

1.6　统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ²检验。等级资料比较采用U检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。P<>

 

2　结果

2.1　术中及术后恢复情况

两组患者均顺利完成手术。IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者手术时间、术后首次肛门排气时间、吻合口瘘比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而术中出血量、预防性造瘘、血管损伤(肠系膜下血管及骶前静脉损伤)、尿潴留、术后住院时间比较，差异均无统计学意义(p>0.05)。见表2。58例术后发生吻合口瘘患者中，31例预先行末端回肠襻式造口，13例给予保守治疗，14例术后给予末端回肠襻式造口。54例术后发生尿潴留患者，给予留置导尿管。所有并发症患者治疗后好转，顺利出院。

 

2.2　术后病理学检查结果

IMA低位结扎组和IMA高位结扎组患者淋巴结清扫数目、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型、肿瘤分化程度、淋巴结转移程度、第3站淋巴结转移、TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3　随访和生存情况

380例患者中338例获得随访，其中IMA低位结扎组164例，IMA高位结扎组174例。随访时间为6～36个月，平均随访时间为28个月。IMA低位结扎组患者1、3年无病生存率分别为93.9%、76.4%，39例术后发生肿瘤复发转移；IMA高位结扎组患者1、3年无病生存率分别为94.8%、79.3%，36例术后发生肿瘤复发转移，两组患者生存情况比较，差异无统计学意义(χ²=0.861，P>0.05)。见图2。

 

2.4　影响直肠癌第3站淋巴结转移的危险因素分析

单因素分析结果显示：肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(P<0.05)，而性别、年龄、术前cea水平、肿瘤分化程度不是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的相关因素(p>0.05)。见表4。

多因素分析结果显示：肿瘤直径>5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌患者第3站淋巴结转移的独立危险因素(P<>

 

3　讨论

直肠癌根治术中采用IMA高位结扎更为普遍，在美国其采用率为69.0%。随着腹腔镜手术的普遍化，腹腔镜直肠癌根治术中高位结扎受到越来越大的挑战，主要争议为高位结扎后患者术后肿瘤复发转移发生率，总体生存率(5、10年生存率)，无病生存时间等未见明显改善^［10-11］。Pezim和Nicholls^［12］回顾性分析了1 370例直肠癌患者，其中784例行高位结扎，586例行低位结扎。该研究结果显示：两者5 年生存率比较，差异均无统计学意义。本研究亦得出类似结果：IMA低位结扎组和IMA高位结扎组淋巴结清扫数目和第3战淋巴结转移例数比较，差异均无统计学意义；两组无病生存率比较，差异无统计学意义；IMA低位结扎组吻合口瘘发生率低于IMA高位结扎组，术后首次肛门排气时间较短。手术时间、术中出血量在一定程度上影响着手术的可操作性，反映了手术的难易程度和安全性。本研究结果还显示：IMA低位结扎组手术时间比IMA高位结扎组更长，这可能与低位结扎术中需要寻找左结肠动脉的分叉有关。笔者认为：随着手术学习曲线的累积，上述不足将逐渐改善。
　　淋巴结转移是直肠癌最常见的转移途径，IMA根部淋巴结作为淋巴引流的第3站淋巴结，是进展期直肠癌转移的最主要途径，该区域出现淋巴结转移是重要的不良预后因素^［13-14］。日本结直肠癌规约中指出：进展期直肠癌应进行包括中央淋巴结在内的第3站淋巴结清扫。目前认为第3站淋巴结的分布范围为IMA起始部为头侧缘，肠系膜下静脉为外侧缘，左结肠动脉起始部为足侧缘，IMA为内侧缘。既往文献报道：IMA根部区域淋巴结转移率为0.3%～8.6%，进展期结直肠癌第3站淋巴结转移率为2.6%～26.8%^［15-16］。本研究中第3站淋巴结转移率为10.53%(40/380)。若遗漏清扫该部分转移淋巴结，部分患者将失去肿瘤R0切除机会，从而增加肿瘤术后复发和转移风险。
　　Taflampas等^［17］分析625例行直肠癌或乙状结肠癌手术(术中高位结扎)患者的临床资料，其研究结果显示：33例患者发生第3站淋巴结转移，其5年生存率为31.9%，低于未发生第3站淋巴结转移患者的5年生存率69.4%。多因素分析结果显示：第3站淋巴结转移是远期复发或腹主动脉根部受侵犯的独立危险因素。有研究结果显示：高位结扎对于第3站淋巴结阳性的患者，因其清扫了IMA已发生肿瘤细胞转移的淋巴结，其术后5年生存率高于低位结扎^［18-19］。Slanetz和Grimson^［20］进行更为详细的研究，其结果显示：当结直肠癌为Dukes B期和Dukes C1期时，清扫第3站淋巴结可有效提高5年生存率，而对于Dukes A期或Dukes C2期患者，清扫第3站淋巴结未能显著提高其5年生存率。这提示当转移的淋巴结过多或第3站淋巴结受肿瘤侵犯严重时，此时第3站淋巴结的清扫不会对患者的预后产生明显影响。然而，当仅有IMA系膜内少数淋巴结出现转移时，清扫第3站淋巴结可以明显降低直肠癌患者的复发率。高位结扎IMA可以整块清除IMA根部淋巴结。因此，对IMA根部淋巴结转移风险较高的患者，选择高位结扎可彻底清扫第3站淋巴结。本研究结果显示：肿瘤部位、肿瘤直径、肿瘤侵犯肠壁深度、肿瘤组织病理学类型是影响第3站淋巴结转移的相关因素。而肿瘤直径>5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素。术前评估出现上述危险因素，对于初学者笔者建议直接行高位结扎，以确保第3站淋巴结彻底清扫。如果考虑吻合口血供因素，需要保留左结肠动脉时，应行第3站淋巴结清扫，清扫范围：(1)十二指肠水平部至空肠起始段区域。(2)IMA起始部至左结肠血管起始部区段的裸化。(3)左结肠血管由起始部至与肠系膜下静脉交叉处的区段裸化。(4)肠系膜下静脉外侧缘。(5)腹主动脉与IMA夹角之间的系膜区域。(6)上述裸化血管所围成的区域间结肠系膜组织的完整切除。
　　综上，腹腔镜直肠癌根治术中IMA低位结扎安全可行，可达到与IMA高位结扎同样彻底的淋巴结清扫效果，且不影响第3站淋巴结清扫和患者短期无病生存率。肿瘤直径>5cm和肿瘤组织病理学类型为非管状腺癌是影响直肠癌第3站淋巴结转移的独立危险因素。

 

(本文编辑：夏浪)

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