【接上文】 二、结果 1.肠系膜下动脉血管分支分型情况及术前分期： 104例患者中，IMA分支Ⅰ~Ⅳ型所占比例分别为55.8%（58/104）、11.5%（12/104）、30.8%（32/104）和1.9%（2/104）。IMA长度为1.9~6.4（中位3.5）cm。术中实际探查所得IMA分支分型情况与CT预测一致率100%。见图2。术前临床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期51例，Ⅲ期47例。两组IMA分支分型、IMA长度及术前临床分期情况对比差异无统计学意义。见表1。 图2：IMA分支分型的CT三维重建及相应的术中代表图2a. IMA Ⅰ型；2b.IMA Ⅱ型；2c.IMAⅢ型；2d.IMAⅣ型 2.术中情况： 两组患者总体手术时间为90~ 210（中位数140）min，术中出血量为20~ 300（中位数50）ml。两组患者的手术时间、术中出血量及预防性造口率对比差异均无统计学意义（均P >0.05）。见表1。 低位结扎组术中1例患者在分离IMV时损伤LCA导致出血，遂行IMA高位结扎并止血，术中出血300 ml；1例患者因吻合张力较大，需行LCA结扎并游离左结肠系膜。无术中误结扎血管或中转开腹手术病例。 3.术后病理： 术后全组患者病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期50例，Ⅲ期48例；与术前临床分期符合率98.1%（102/104），两组间术后病理分期差异无统计学意义。见表1。术后病理分化程度：低、中、高分化腺癌分别为5、64和31例，黏液腺癌4例。 低位结扎组淋巴结清扫总数目13~34（中位25）枚/例；其中No.253清扫数目为0~7（中位4）枚/例，出现阳性转移的有2例。高位结扎组淋巴结清扫总数目9~27（中位17）枚/例；其中No.253清扫0~3（中位2）枚/例，出现阳性转移的有1例。 低位结扎组淋巴结清扫总数目及No.253清扫数目显著多于高位结扎组（均P= 0.001），但两组总体淋巴结阳性率及No.253阳性率差异无统计学意义。见表1。 4.术后恢复情况： 所有患者术后首次肛门排气时间1~ 5（中位3）d，术后住院时间5~ 17（中位8）d，术后腹腔引流总量为50~ 550（中位200）ml，术后腹腔引流管中位停留时间为5 d，术后尿管停留时间为4~ 14（中位6）d，两组比较差异均无统计学意义（均P >0.05）。 见表1。低位结扎组和高位结扎组出现排尿功能障碍者分别有2例和3例，予积极康复理疗及训练后均可于术后14 d内拔除尿管可自行排尿，残余尿量测定为55~ 70（中位65）ml。肛门引流管停留时间为1~ 5（中位3）d。 低位结扎组中有1例患者术后出现排暗红色血便，予止血药物后无明显好转，经纤维结肠镜下止血成功，无需手术处理。高位结扎组中有2例发生吻合口瘘，1例术后需急诊手术治疗，1例于术后3月行MRI检查时发现。低位结扎组与高位结扎组术后并发症总发生率分别为5.8%和9.6%，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组均无术后30=""> 三、讨论 近10年来，直肠癌的治疗取得了巨大的进展，TME技术和新辅助治疗策略提高了直肠癌总体治疗效果，但如吻合口瘘以及自主神经损伤等手术并发症的发生率却未见明显下降。腹腔镜手术在低位保肛、全直肠系膜切除以及自主神经保护等方面较开腹手术具有优势，但因为触觉的缺失以及操作的困难，在IMA的显露游离以及结扎部位的问题上，存在着不可避免的劣势。 根据LCA、SA及SRA之间的关系，IMA分支分型共有4种。而IMA的长度也在19~64 mm之间变异。术中如何根据不同分型选择性保留血管及清扫淋巴结，是困扰手术者的难题。通过术前腹盆腔增强CT，对下腹部血管进行三维重建，可获知IMA的长度、分支分型以及根部淋巴结的情况。 因此，在术中保留LCA，对IMA进行选择性低位结扎并行根部淋巴结清扫，将较以往变得更加精准及可靠，并可缩短术中解剖血管的时间，减少清扫不足或错误结扎的机会。 综合目前众多的研究结果，高位和低位结扎IMA各有优劣，但缺乏高级别的循证医学证据，大量的回顾性统计以及荟萃分析亦未能给出明确答案。一部分学者认为，IMA高位结扎可更好地清扫根部淋巴结、降低吻合口张力、提供准确的肿瘤分期，从而使患者获得更长的总体生存期。 但由于根部结扎会减少吻合口近端血供，增加吻合口瘘发生风险，并损伤自主神经功能。而另一部分学者认为，低位结扎IMA后，因保留左结肠动脉，可增加吻合口近端血供，并保护自主神经功能，而且在操作上也相对简单。但却存在淋巴结清扫不足、从而增加转移复发的概率。 本研究根据IMA分支分型进行根部淋巴结的精准清扫，低位结扎组中获取淋巴结总数为（24.9 ± 5.7）枚，显著多于对照组（16.9 ± 4.2）枚（P < 0.05）；在根部no.253淋巴结获取数上，低位结扎组为（2.4="" ±="" 1.1）枚，亦优于高位结扎组的（1.5="" ±="">P <> 但两组术后病理分期及根部淋巴结的阳性率差异均无统计学意义（分别P= 0.586和P= 1.000），这提示根部淋巴结的清扫不一定会影响肿瘤的临床病理分期，告诉我们需要重新考虑根部淋巴结清扫的必要性。 目前的研究表明，吻合口血供及张力是引起吻合口瘘的重要因素，而IMA的结扎部位亦是引起血供缺乏及张力过大的因素之一。本研究中，低位结扎组精准保留LCA，术后均未出现吻合口瘘；而采取传统高位结扎模式组的患者，出现了2例（3.8%）吻合口瘘。 虽然两组差异无统计学意义，但我们预期，随着样本量的增加，两组间吻合口瘘发生率有可能会出现差异。但从另一方面上看，低位结扎组中出现1例吻合口出血，这亦提示着保留LCA有可能增加吻合口出血的风险。 IMA的结扎位置有可能损伤腹盆丛的自主神经，具体表现为术后排尿功能及性功能的改变。本研究中低位结扎组和高位结扎组术后出现排尿功能障碍的比例分别为3.8%和5.8%，差异无统计学（P > 0.05），但因为较低的血管结扎层面可更好地保护自主神经，我们预期在增大样本量后，低位结扎组的优势会更加显著。 在本组102例手术中，LAND在提高淋巴结获取数以及减少吻合口瘘发生率方面均优于传统高位结扎方法；在手术耗时、术中出血量和术后出血等方面差异并无统计学意义。因此我们认为，根据肠系膜下动脉分支分型精准保留左结肠动脉及清扫根部淋巴结的腹腔镜直肠癌根治术是可靠、安全的。
|
|
|
