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2017年3月，美国泌尿学会（AUA）与尿动力学、女性盆底医学和泌尿生殖道重建学会（SUFU）联合制定了女性压力性尿失禁的手术治疗循证指南。现就本指南进行解读，以期对同道们有所借鉴。 1 定义 压力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是女性的常见疾病，是指由于腹压增加引起的漏尿症状，可由打喷嚏、咳嗽、运动和体位变化等活动引发。尿道固有括约肌功能缺失（Intrinsic sphincter deficiency，ISD）通常被定义为漏尿点压小于60cmH2O或最大尿道闭合压小于20cmH2O，而尿道活动度无明显增加。急迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence，UUI）是指与尿急感觉一起发生的漏尿症状以及突然不能憋尿的感觉。混合性尿失禁（MUI）是指SUI合并UUI。 2 患者评估 对备进行手术治疗的压力性尿失禁患者进行初步评估时，应包括以下方面（临床原则）：病史，包括评估对患者的困扰程度；体格检查，包括盆底检查；适度充盈膀胱来客观显示压力性尿失禁（任何方法）；测残余尿（Post-void residual urine，PVR）（任何方法）及尿液分析。如有以下情况，应对患者进行额外评估（专家意见）：不能根据症状和初步评估作出明确诊断；不能显示为压力性尿失禁；已知或怀疑神经源性下尿路功能障碍；尿检异常，如血尿或脓尿；以急迫性为主的混合性尿失禁；临床判定PVR增加；高级别的盆腔脏器脱垂（POP-Q 3期或更高），如果脱垂脏器复位后不表现为压力性尿失禁及明显排尿功能障碍的证据。需要进行额外评估的情况还包括（专家意见）：伴有膀胱过度活动症；既往抗尿失禁手术失败及既往盆腔脏器脱垂手术史。 对女性尿失禁患者诊断评估的目的是确定和描述SUI，鉴别诊断及评估并发症并预测和帮助患者选择治疗方法。诊断评估的首要目标是确定SUI的诊断并对患者尿失禁的状况进行评估。评估的六个变量包括：病史、问卷/量表、压力试验、棉签试验、尿垫试验及尿动力学检测。补充评估包括尿液检查、盆腔检查、脱垂评估、膀胱镜检查、残余尿量和排尿日记。病史对SUI的诊断是首要和必须的，但仅凭病史并不足以诊断SUI，通过问卷来评估患者的困扰程度对诊断和治疗选择都至关重要。由于SUI主要影响生活质量（QoL），治疗策略的选择应取决于患者症状的严重程度。如果患者受SUI困扰程度较小，则宜首先考虑非手术治疗。 压力试验阳性者对尿动力学检测SUI有较高的敏感性和特异性。由于SUI可能并不存在尿道过度活动的情况，所以棉签试验阳性对诊断SUI价值不大，但可以提供一些关于尿道活动度的有用信息。尿垫测试可以确认尿失禁的存在，但不能区分尿失禁的类型。在进行病史询问和体格检查后，即可诊断SUI。确诊检查是压力试验阳性，或增加腹压（如咳嗽和Valsalva动作）时可见尿液自尿道口无意识漏出。如仰卧位未发现漏尿，可在站位重复检查。一旦腹压增加消失，尿道漏尿即消失。若腹压增加消失后仍可见漏尿，则表明尿失禁可能是由于压力诱发逼尿肌过度活动引起的。可以自病史、问卷调查和尿垫测试中获得以下信息：尿失禁特点（压力、急迫、混合、持续、无意识知觉）；症状的长期性；尿失禁的频率、困扰和严重程度；患者对治疗的期望；尿垫及其他保护措施；伴随的尿路症状（如尿急、尿频、夜尿、排尿困难、血尿、尿流慢、尿等待、排尿不尽）；伴随的盆底症状（如盆底疼痛、腹胀、性交疼痛）；伴随的胃肠道症状（如便秘、腹泻、排便变细）；分娩史（如产程、胎次及分娩方式）；既往尿失禁治疗史（如行为疗法、凯格尔运动/盆底肌训练、药物治疗、手术治疗）；既往盆底手术史；既往病史（如高血压、糖尿病、盆腔放疗史）；当前和既往的药物史；酒精和咖啡因的摄入情况以及绝经状态。 体格检查应包括以下内容：腹部查体；膀胱适度充盈的仰卧和/或站立位压力试验；评估盆腔脱垂；评估阴道萎缩/雌激素治疗状况以及神经病学检查。 诊断性评估应该包括：尿液分析和PVR。镜下血尿可能需要上尿路造影和膀胱镜检查。评估残余尿量应注意膀胱排空不全的情况。 SUI的鉴别诊断需鉴别其它原因导致的尿失禁，如充盈性尿失禁和逼尿肌过度活动性尿失禁、膀胱低顺应性和压力引起的逼尿肌过度活动。其他的解剖异常，如盆腔器官脱垂、输尿管口的数目和位置异常、尿道憩室及尿瘘等，需要通过体格检查、影像学检查及膀胱尿道镜检查进行鉴别。 3 膀胱镜检查和尿动力学检测 除非怀疑合并其他泌尿系疾患，通常不应为评估压力性尿失禁而进行膀胱镜检查（临床原则）。对于其他检查正常的SUI患者，可以不进行膀胱镜检查。根据病史、体检或尿分析结果怀疑膀胱病变的患者应进行膀胱镜检查，尤其是当患者发现有镜下血尿时。对于有下尿路解剖异常的患者，既往有抗尿失禁或盆底重建手术史的患者，亦应进行膀胱镜检查。当患者压力性尿失禁明确时，可不行尿动力学检查（条件推荐；证据等级：B级）。 对于下列情况，即使经初步评估不具有手术指征，亦应考虑进行尿动力学检查（专家意见）：治疗尿失禁手术史；盆腔脏器脱垂手术史；客观检查不符；明显排尿功能障碍；明显尿急、UUI、膀胱过度活动症（OAB）；临床判定PVR升高；未确诊的SUI以及神经源性下尿路功能障碍。 4 患者咨询 压力性尿失禁影响生活质量，治疗策略应为改善患者症状（专家意见）。如果患者因SUI导致的主观症状较小，则应该考虑非手术治疗。应告知患者治疗的风险、受益和备选方案，任何干预方案治疗的首要目标都是提高生活质量。对于备行手术治疗的SUI患者或SUI为主的混合性尿失禁患者，应告知患者下列治疗方案（临床原则）：观察；盆底肌训练（±生物反馈）；其他非手术方式的选择（如子宫托）；外科干预。 在作出治疗决定之前，应告知患者上述的治疗选择。实际上，影响患者治疗方案选择的因素很多。对于没有进一步治疗意愿，或者不适合其他方式治疗的患者，观察最为适宜。对于追求比外科手术更微创治疗方案的患者，盆底肌训练和尿失禁子宫托比较适合，但患者必须能够定期和持续地进行盆底训练，才能获得治疗的成功。手术治疗方式主要包括填充剂、阴道悬吊术和吊带。 应告知患者治疗方案相关的并发症（临床原则），包括非SUI手术特异性的，以及各种SUI手术所特有的。应告知患者，任何干预措施都有可能在术后再次出现SUI症状或SUI的复发，并需要进一步治疗干预。应告知患者治疗SUI的手术中可能发生的风险，包括但不限于出血、膀胱损伤、尿道损伤以及麻醉风险。排尿功能障碍可见于任何治疗SUI手术，并且可能出现储尿和排尿相关症状。MUI或者SUI患者有储尿期症状（尿急、尿频和/或急迫性尿失禁）或原有OAB症状加重的风险。梗阻导致的尿潴留也是潜在并发症，需要间歇导尿、留置导尿，如果症状不能自行缓解，则可能需要吊带切开、吊带松解或者尿道松解术。吊带术后可出现腹部、盆腔、阴道、腹股沟和大腿疼痛。对考虑合成补片的患者，要告知经阴道置入补片的风险，包括若补片暴露在阴道内或穿孔进入下尿道，则需要手术移除补片，也可能需要手术修复尿道。泌尿系感染可发生于SUI的任何干预措施之后，术后3个月内发生率最高。接受自体筋膜悬吊术的患者有可能伤口感染、皮下积液，腹壁切口或大腿筋膜取材处疝，以及取材部位疼痛。 若选择尿道中段合成吊带手术治疗，应告知患者相关风险、受益及替代方案（临床原则）。尿道中段吊带（Midurethral slings，MUS)是女性SUI最常用的外科治疗方法，也是创伤最小的方法之一。其短期和中期有效性都得到了很好的证明，其长期有效性正在获得越来越多的循证医学证据支持。所有的外科手术干预治疗SUI都有潜在的不良后果，如持续性尿失禁、排尿功能障碍、尿潴留、疼痛、性交痛。应告知患者MUS的相关风险，如性交痛及尿道穿孔等。糖尿病和吸烟的患者发生吊带侵蚀相关的风险似乎更高；其他因素也可能增加吊带侵蚀风险，如高龄、阴道切口＞2cm及既往阴道手术等。 5 治疗 对压力性尿失禁或压力性为主的混合性尿失禁患者，应告知患者以下非手术治疗方案（专家意见）：子宫托；阴道塞及盆底肌肉锻炼。对进行手术治疗的患者，应告知患者下列选择（强烈推荐；证据水平：A级）：尿道中段吊带术；自体筋膜耻骨阴道吊带术；Burch手术及填充剂。 SUI的手术选择应根据患者的症状、症状困扰程度、患者期望及手术风险和受益进行个体化的分析。 尿道中段合成纤维吊带(MUS)：包括耻骨后（由上而下或由下向上）、经闭孔（由内向外或由外向内）、单切口吊带（SIS）或可调吊带等类型。耻骨后尿道中段合成吊带（RMUS）：采用自下向上的方法，膀胱或尿道穿孔、排尿功能障碍和阴道粘膜糜烂显著减少。经闭孔尿道中段合成吊带（TMUS）:TMUS安全性有可能会优于RMUS，两者的短期疗效持平，长期随访（5年）表明RMUS有轻微优势。经闭孔的方式包括由外向内和由内向外，效果相似。单切口合成吊带（SIS）:SIS是一种低侵袭性、低并发症的外科手术，但并不优于RMUS或TMUS。自体筋膜耻骨阴道吊带术（PVS）:自体筋膜PVS是在尿道下放置自体筋膜或腹直肌筋膜以提供支持，效果优于Burch悬吊术。使用其他材料如猪皮和尸体筋膜作为自体筋膜替代，已被证实效果较差。填充剂: 应告知患者需要重复注射。 患者选择尿道中段悬吊术，医师需要提供耻骨后或经闭孔尿道中段吊带术式（中等推荐；证据等级：A级）。RMUS与TMUS的选择，应由外科医生在与患者讨论每种手术之间不良事件风险差异后，根据舒适度或偏好和尿道运动程度确定。证据表明，在手术后前几年，TMUS和RMUS的QoL改善及满意度相持平。研究显示RMUS术后需要重复治疗的可能性较低。TMUS术中损伤及排尿功能障碍风险较低，而RMUS腹股沟疼痛和重复手术率较低。医生可以为患者提供单切口吊带行尿道中段悬吊术，并告知患者有关其疗效和安全性的证据不成熟（有条件的推荐；证据等级：B级）。如果尿道在尿道中段悬吊手术时受损，不应放置补片（临床原则）。考虑到补片侵蚀的风险，在不慎穿孔进入尿道的情况下，应避免使用补片治疗SUI。如果外科医生认为在意外进入尿道的情况下放置吊带是合适的，则应该使用非合成吊带。医生不应为压力性尿失禁患者在协议外提供干细胞疗法（专家意见）。干细胞疗法可能是SUI妇女的未来选择，然而目前没有足够的数据支持这种治疗方式。 6 特殊情况 压力性尿失禁患者合并固定尿道（通常称为“ISD”），医师应该为其提供耻骨阴道吊带术、耻骨后尿道中段吊带或尿道填充剂（专家意见）。医师不应在尿道憩室切除术、尿道阴道瘘修补术、尿道补片切除与压力性尿失禁手术同时进行时应用合成尿道中段吊带（临床原则）。不应将合成补片放置在靠近泌尿生殖道的新鲜创面处。靠近尿道切开处的补片理论上可能影响伤口愈合，导致补片穿孔。如果进行尿道憩室切除术、尿道阴道瘘修补或去除补片吊带的同时需要进行抗尿失禁的治疗，不应采用合成材料。对有伤口愈合不良风险的患者（如放疗后、存在明显疤痕、组织质量差）施行压力性尿失禁手术时，应避免使用补片（专家意见）。良好的阴道上皮愈合对于预防补片暴露至关重要。受损组织可能愈合不良，从而增加了放置补片时并发症的风险。患者同期手术治疗盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁，医生可以使用任何手术方式（如尿道中段吊带、耻骨阴道吊带、Burch术）（条件推荐；证据等级：C级）。有许多患者可能SUI与盆腔脏器脱垂并存。医师在修复盆腔器官脱垂时可选择同时施行抗失禁手术；是否需要同时手术，应由患者和医生在综合考虑后作出决定。进行适当评估及告知后，医师可为压力性尿失禁伴发神经系统疾病影响下尿路功能（神经源性膀胱）的患者提供压力性尿失禁手术治疗（专家意见）。经过适当评估及告知后，除了其他类型吊带外，医师可为以下患者提供合成的尿道中段吊带（专家意见）：准备生育的患者;糖尿病;肥胖及高龄患者。 大多数情况下，SUI的外科治疗应推迟到生育完成后。糖尿病患者应被告知与非糖尿病者相比，手术风险较高，包括网状吊带侵蚀和有效性较差。肥胖者的临床疗效与BMI较低的患者相比较差。应告知老年患者（大多数研究定义为65岁以上）其尿失禁手术成功率与年轻患者相比较低。 7 结果评估 应在术后早期评估是否有明显的排尿困难、疼痛或其他意外情况。如果患者出现任何一种情况，都应仔细检查（专家意见）。早期干预可改善接受SUI手术患者的潜在并发症。如果有证据表明患者有梗阻症状，可能需要早期干预，以减少患者的困扰，预防膀胱功能障碍的恶化。其他术后并发症(如性交疼痛、持续性疼痛，频繁的尿路感染)、网状吊带的特有并发症（如阴道挤压和下尿路侵蚀），早期沟通也有助于迅速有效的处理这些并发症。 患者术后6个月内应该进行随访。出现并发症需要额外随访（专家意见）。随访中应记录和评估患者术后的主观感觉；应询问患者有无残余失禁，是否排尿困难/尿流的力量，近期尿路感染，疼痛，性功能和OAB新发或加重；应进行体格检查（包括手术切口部位），以评估切口愈合、局部硬化程度，补片突出情况（采用合成吊带者）以及其他潜在的异常情况；评估残余尿量并可采用标准化问卷（如PGI-I）。 李博，山东省立医院泌尿微创中心主任医师；医学博士；日本京都大学访问学者；山东大学硕士研究生导师。20多年来一直从事泌尿外科临床、科研和教学工作，具有坚实的理论基础和丰富的临床经验。目前主要从事于女性泌尿外科与下尿路疾病的微创研究，如尿失禁、排尿困难、盆腔脏器脱垂、尿道良恶性疾病、各种膀胱炎、膀胱肿瘤、输尿管狭窄与闭锁以及各种复杂尿瘘等疾病的微创治疗。已主持山东省自然科学基金项目3项；获得山东省科技进步奖三等奖1项；主编学术专著2部；在中华医学会系列杂志等核心期刊发表文章30余篇，其中SCI收录多篇。主要社会兼职：山东省妇幼保健协会女性泌尿外科分会副主任委员；山东省泌尿外科分会女性泌尿外科学组副组长；山东省抗癌协会泌尿男性生殖系分会常务理事；山东省老年学会泌尿外科分会副主任委员。 |
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