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先看病例 病例 一 病例 二 皮质期 实质期 病例 三 女，47 岁，腰痛、腹痛、无痛性肉眼血尿就诊 排泄期  皮质期  实质期 病例 四 女，67 岁，发热三天就诊，最高 38.5 度  排泄期 您的诊断是？ 概述 肾脏囊性病变是肾脏内出现单个或多个囊肿或液体密度为主要表现疾病的总称，部分肿瘤性病变发生坏死、囊变可归为此类。螺旋 CT 对 95% 囊性病变可以明确诊断，85% 可以判断分期，部分病种因病理复杂，需要组织学或手术证实。 分类 Bosniak 分型标准 随着外科技术的不断发展，保留部分肾脏功能的肾脏局部切除术越来越重要，1986 年 Bosniak 主要依据肾脏囊性病变的CT表现提出分型标准，评估病变的病理性质，为病变提供诊断和治疗依据。 肾脏囊性病变Bosniak分型 Bosniak 主要依据囊性病变的表现进行了分型，对临床治疗方式具有指导意义。I型为良性病变，无需治疗和随访。II型、IIF型因相对恶性较低，进展缓慢，需定期随访。III、IV型恶性率较高推荐积极手术处理。囊性肾癌虽列为IV型，因组织学分级较低，术后复发、进展及远处转移率较低，局部切除保肾手术是首选治疗方案。 影像诊断分析思路 临床上肾脏囊性病变的影像诊断结合 Bosniak 分型标准，主要从以下几个方面进行分析：大小、数量、形态、轮廓、囊壁、位置、分隔、钙化或结石、密度、结节或软组织肿块、毗邻结构器官、增强特征。 1 大小 肾囊性病变较小时，肾脏体积可以正常或局部增大。肾脏囊性病变的大小不等，单个囊肿可以从 5 mm 左右的小囊肿到 400 mm 以上的巨大囊肿 2 数量 数量分布差异较大。单纯性肾囊肿、肾脓肿多单发。多发性肾囊肿、多囊肾、囊性肾瘤（癌）、髓质囊肿、肾结核、肾包虫病可见多个大小不等囊性密度影。其余单发多发皆有可能。Von Hippel-Lindau 病、结节性硬化等全身性疾病多累及双肾形成多个肾囊肿。 3 形态 囊性病变多呈圆形或类圆形，如果数量较多如多囊肾可以形成蜂房样改变。 4 轮廓 体积较小，多位于肾实质内。体积较大时，轮廓不光整，局部突出于肾脏边缘，或肾脏体积变大，边缘呈波浪形改变。 5 囊壁 单纯性肾囊肿囊壁菲薄、光滑、均匀，厚 1 mm ，CT 显示不清。肾脓肿囊壁多均匀增厚、模糊，可见水肿，表明感染。囊性肾瘤（癌）壁厚多超过 3 mm，厚度不均，毛糙。 6 位置 分布具有一定特点。肿瘤病变多分布于肾脏上下极。肾盂可以因结石等扩张形成积水。肾盂旁囊肿位于肾盂附近。肾髓质囊肿分布于肾髓质，肾皮质相对变薄。肾透明细胞癌多位于肾皮质。肾集合管癌位于肾髓质内，向四周侵袭生长。多囊肾多呈弥漫性多发囊肿。肾结核单侧多见，也可逆行感染对侧肾脏。 7 分隔 数量较多或多房型囊性病变多有分隔。分隔菲薄，倾向良性可能；分隔增厚、毛糙，倾向恶性可能。多发肾囊肿、获得性肾囊肿分隔具有功能。多囊肾、多囊性肾发育不良分隔无功能。 8 钙化或结石 形态具有特征性，可以为小颗粒状、砂砾状、条状、蛋壳样、弧形。肾泌钙乳可见肾髓质小囊肿中见小颗粒样钙化，形成似液平改变。复杂性肾囊肿、肾动脉瘤可见边缘呈周边弧形钙化。肾细胞癌可见砂砾、斑点、弧形样钙化，尤其是透明细胞癌60%有钙化。肾结核早期即有钙化，后期发展为多发较大钙化形成肾自截。分布对良恶性鉴别具有一定意义。钙化位于囊壁或囊肿近中心处恶性倾向较大，位于边缘多良性。当输尿管或肾盂内有结石时，可以形成肾盂积水，严重时肾盏呈囊肿样改变。 9 密度 多呈液体密度影，少数呈高密度影，可均匀或不均。单纯性肾囊肿呈液体密度影，内部均匀。部分复杂肾囊肿如伴有感染、出血形成囊肿、含有大分子物质的囊肿呈高密度，容易误认为肿瘤。肾脓肿中心存在坏死物质，高于一般液体密度。部分含有钙化、结石、其他非液性物质如髓质海绵肾密度不均匀。 实战分析 病例一
分析思路 大小（5x3.5cm、1x1cm）、数量（单侧单发）、形态（类圆形）、轮廓（局部突出肾脏轮廓之外）、囊壁（无）、位置（双肾）、分隔（无）、钙化或结石（无）、密度（均匀）、结节或软组织肿块（无）、毗邻结构器官（无）、增强特征（无）。综合以上条件，病变符合Bosniak分型I型标准。诊断为简单肾囊肿。 病例二
分析思路 大小（1x1cm不等）、数量（多发）、形态（类圆形）、轮廓（波浪样）、囊壁（无）、位置（双肾）、分隔（有，>2mm）、钙化或结石（多发点状）、密度（不均匀）、结节或软组织肿块（无）、毗邻结构器官（无）、增强特征（无）。综合以上条件，病变符合Bosniak分型IIF型标准。确诊为多囊肾，需要定期随访。 病例三
分析思路 大小（4.1cmx3.5cm）、数量（单发）、形态（类圆形）、轮廓（局部突出肾脏轮廓之外）、囊壁（似有包膜，厚度>3mm，不均匀）、位置（右肾下极腹侧）、分隔（无）、钙化或结石（无）、密度（不均匀）、结节或软组织肿块（多发）、毗邻结构器官（与升结肠界限欠清）、增强特征（囊壁多发实性结节、条状软组织密度影）。综合以上条件，病变符合Bosniak分型IV型标准。 最终诊断为囊性肾癌，局部切除。 病例四
分析思路 大小（2x3cm）、数量（单发）、形态（类圆形）、轮廓（光滑）、囊壁（厚度>2mm，不均匀）、位置（左肾上极）、分隔（有，>3mm）、钙化或结石（无）、密度（不均匀）、结节或软组织肿块（无）、毗邻结构器官（无）、增强特征（分隔明显强化）。综合以上条件，病变符合Bosniak分型III型标准。 最终诊断为肾脓肿，保守治疗。 编辑：杨洁 责任编辑：高瑞秋 |
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