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原文作者：David A. Katzka教授
David A. Katzka教授于1980年毕业于美国西奈山医学院，1981-1986年作为住院医师工作于美国西奈山医院，现就职于美国梅奥诊所胃肠及肝胆分部；其学术任职包括美国内科医师协会委员、美国内科医协会胃肠分会秘书长、宾夕法尼亚州大学临床顾问委员会委员等。David A. Katzka教授擅长治疗嗜酸细胞性食管炎、食管失弛缓症、胃食管反流等疾病；在《New England Journal of Medicine》《Gastroenterology》等期刊上发表论文212篇，总引用次数5509次；曾获美国梅奥诊所杰出导师奖、美国胃肠协会卓越医师奖等多项荣誉。
中华消化外科杂志2018年2月第17卷第2期 插页I-III本文首次发表在《Gastroenterology》,2017,153(5):1177-1180
第二军医大学临床医学系 权冰、孙立杨、王正、韩骏、张汉 第二军医大学东方肝胆外科医院肝胆外科 杨田
译者：杨田教授
Martin Henry Fischer博士是一位生理学和医学教授，同时也是一名享誉全世界的内科医师。他从25岁开始就在辛辛那提大学工作，直至1962年去世，时年77岁。他曾说，“一位医师每天必须工作18h，每周工作7d。如果不能接受这个强度，那就应该换一份职业”。当然，他并非唯一一位表达过这种观点的医师。尽管这句话似乎是在支持临床医师将所有时间用于照顾患者，然而，有很多临床医师陷入困惑：到底将精力投入患者管理还是科学研究?是否必须在两者中做出取舍?答案是否定的。如果临床医师能将两者完美平衡与结合，并通过与他人合作，最大化提高工作效率，则完全能在管理好患者的同时，做好科研工作。
1 为什么要兼顾治病救人和临床研究
治病救人和科学研究相辅相承、相互促进。临床医师不应对科研望而却步，毕竟其在本质上也是研究者。追溯过去，在临床医师同时扮演生理学研究者的年代，能做的只是用最通俗的语言询问患者病情，得到患者关于其病情的描述。也因此，临床医师发现已知的太少，而未知的太多。临床研究第一步是在治病救人过程中提出尚无确切答案的临床问题。爱因斯坦说过，“不停止质疑是一件十分重要的事情。好奇心自有其存在的理由。当人类沉思生命之永恒、现实之瑰丽，就会情不自禁地感到敬畏。若每个人都能每天尝试思考，就已足够。永远不要失去神圣的好奇心”［1］。换言之，优秀的临床医师试图回答“是什么”，而伟大的临床医师则试图回答“为什么”。反过来，首先提出问题，继而尝试回答问题，会成就更加优秀的临床医师。当临床判断建立在阅读教科书和文献后的思考上，一个充满无限可能的临床世界就敞开了大门。毕竟仅有小部分临床问题得到了严格验证。因此，医学的大部分研究就像研究者在某一主题上的即兴发挥。许多人都能用萨克斯演奏《My favorite things》这首曲子，但要达到John Coltrane那样的高度却不大可能——因为那是大师之作。疑难杂症能使临床医师撞击出思想的火花，甚至奏出医学领域的崭新乐章。想如此促进医学争鸣，需要临床医师的好问精神。
2 临床实践应与何种类型研究结合
多年来，临床医师开展的医学研究类型主要包括回顾性研究、治疗性试验和为基础研究提供组织样本等。过去20年里，临床研究领域飞速扩展，其中生命质量、成本效用、健康经济学、患者决策、系统分析、荟萃分析、生理学和转化研究等方面均有涉及。因此，临床医师有多种途径开展研究，也有多种杂志可发表文章。毋庸置疑，目前临床医师想在任一领域取得建树，则需接受更多培训。至少统计学、研究设计、系统分析、荟萃分析、存储和分析数据、撰写标书等技能必须掌握，最好能在专科医师培训阶段掌握这些技能。上述课程常可经网上获取，空闲时可随时学习。且不必将兴趣限制在某一类型研究，因为多数临床医师具备可利用的完整医学中心或大学资源，铺天盖地的信息流，使其兴趣点很可能随时间流逝、经验增长或合作关系网扩大而改变。许多优秀临床研究者都出自基础实验室。阅读文献时，尽管某些理论看似牢不可破，但临床医师仍需谨记：永远应带着批判性思维，仔细揣摩基础方法学和实验理论。
3 临床实践效率
提高临床实践效率的第一步是建立临床团队。临床团队需要一名全面的助理医师协助处理来电和开具处方等，执业护士或助理医师可协助完成患者随访工作。并非每一例患者的来电都需亲自回复，团队领导者仅需回复需进行临床决策的患者电话，且应仔细考虑需优先回复哪些电话，尤其是全身心投入科研时。每周与同一例患者多次通话，会占用宝贵时间、干扰完成更重要的事，还会增强患者的绝望感和依赖感。除非发生紧急情况，团队领导者应坚定而安心地将与患者通话减少至每周1次。同时，尽量在通话中回答患者问题；否则，可能还需额外花费时间回顾病历、回答问题，事倍功半。
作为胃肠临床医师，很难像誓言中所言——“为了所有患者的一切”服务患者，这非常困难。胃肠疾病患者可能合并许多非胃肠疾病，包括精神、妇科、神经及疼痛管理等。胃肠临床医师应身怀同情走近患者，但更重要的是助其找到合适专科医师处理这些问题；毕竟，终极目标是建立一支能有效帮助处理这些疾病的医师团队。此外，如果需要，胃肠临床医师最好直接与专科医师电话交流，这比反复发邮件、通过患者传话高效得多。对千里迢迢慕名寻求诊断与治疗的患者，胃肠临床医师需要的是给患者最好的建议，然后把初级医疗留给当地医师，不能也不应独自在千里之外处理严重的医学问题。此外，还应密切随访患者。学术顾问常认为自己的最初评估就已足够充分。然而，正如笔者的一位导师曾经所言，“最初的评估或术后不随访患者、了解病情发展，无异于只看了一场扣人心弦的戏剧第一幕”。临床的专业性不仅局限于作出诊断，更要了解疾病的发展与治疗过程，才能帮助临床医师发现更多可研究的临床问题。
4 临床研究效率
正如建立临床团队一样，临床医师也需建立自己的研究团队：(1)首先需要一名研究协调员，精通制订预算、撰写研究方案及提交相关审查资料等。研究协调员还应时刻告知团队领导者研究相关审查的各项严格规定。若团队领导者将其视为同事，在文章中将其列为作者，开会时让其出席，后者会永远充满感激。(2)在研究项目启动时就应咨询统计学专家，不仅为了进行数据运算，也为了更好地进行研究设计、数据分析和文章撰写——这些可增加研究含金量。(3)应招募一组研究员，并与其定期会面，讨论研究流程、数据和结论。临床研究者常认为自己需独立提出想法，并凭一己之力将其完善成体系。但事实并非如此。就像讨论疑难杂症的诊断与治疗一样，研究同样需要讨论。这在研究初始阶段尤为重要。不要在论文撰写即将完成时才追悔为何当初没有早点改正比如方法设计上的错误。如果可能，应召集团队研究成员召开科研会议，讨论研究流程、数据中存在的不足，并共同撰写论文。这类会议使临床研究团队领导者融入研究，而非接受批评和惩罚；应主动虚心请教那些拥有精湛实验技巧的研究员。此外，常与团队成员进行头脑风暴交换亦同样重要，让临床研究成为日常谈话和思考的一部分，在空闲时间里尽可能去思考。爱因斯坦的父亲曾告诉他，每天都要带着一个问题回家［2］。临床医师也应持续提出并思考临床研究方面的问题。
作为资历尚浅的主治医师，首先应学会如何与住院医师及其他同事共事。主治医师向受训医师分配任务时，应提前了解其对该任务的预期目标、需要的资源及是否有充分的时间完成等。对胃肠病学有兴趣的住院医师是开展回顾性研究的最佳人选。临床研究团队领导者当然希望研究成果能发表在主流会议和刊物，而一定不希望研究项目半途而废，否则住院医师不会加入研究团队。如何对临床研究团队的住院医师进行临床带教和科研指导是一项巨大挑战。对住院医师而言，一旦其临床培训和研究时间被分配，研究任务会变得越来越值得憧憬。临床研究团队领导者应要求临床研究团队的住院医师参与所有研究内容，包括撰写综述、开展回顾性及前瞻性研究，这些都是其需要学习的；可将临床资料数据库交给住院医师，去挖掘有价值的成果。目前多数住院医师已能很快掌握系统分析和荟萃分析。最后，如果可以，还可让住院医师管理和随访患者。临床研究团队领导者可借此传授和分享经验，团队成员将十分乐意为其分担临床任务。
写作！写作！写作！开展临床研究的重要特点之一就是，研究者无需像优秀作家般精益求精，而是写作能力刚刚够用就行。医学写作与大多数技能一样，需不断反复练习。研究者可通过撰写综述来广读文献、开阔视野、启迪科研思路、最终发表高水准期刊论文。同样，阅读文献也应选择与自身专业相关的高水准期刊。这不仅可使临床医师了解本领域潜在发展方向，也能促使临床医师学会批判性思考问题。作为审稿专家，笔者以往收到期刊发送的文稿终审意见时，也会仔细阅读其他审稿专家意见。笔者的一位前任主任曾建议，若想提高写作能力，每周都应完整阅读1篇《The New England Journal of Medicine》上的论文，且应养成习惯；将研究摘要提交至会议后，仍应继续完成全稿撰写。笔者的一位导师介绍的方法是将摘要分解为4个部分：(1)依照前期提交至伦理审查委员会的研究流程引入研究背景和方法。(2)围绕摘要中所展示的关键图、表写出研究方法。(3)用摘要结论完成讨论最后一段。(4)完善讨论部分。任何事情均如此，当达到炉火纯青的地步后就能轻而易举完成。对缺乏经验的研究者而言，写作是最困难的部分；而对经验丰富的研究者，这反而是最容易的部分。如果写作初期实在太煎熬，可在写作间隙试着做一些有趣的事情，如听音乐、看足球比赛、或重温《唐顿庄园》等。更进一步的建议是，从参加速成写作培训班开始。最后，利用具有即时提醒功能的网站随时更新你感兴趣领域的最新进展。尽管笔者撰写综述时使用的是PubMed和Ovid数据库，但上述网站仍可有助于紧跟学术潮流。研究者还可适时求助于医学图书管理员检索文献，尤其是在进行系统评价和荟萃分析时。
5 以研究兴趣为导向，结合临床实践与临床研究
临床实践就是临床研究的“实验室”，因此，研究者应根据临床研究方向有针对性地收治某种疾病患者，开展相关讲座，撰写相关综述类文章，参加这类患者的一些群体组织活动，向提供该类患者信息的全科医师致电感谢，通过临床决策和建议使其了解自身在该领域的学术影响力，带科研助理一起出门诊、使其知晓研究项目很容易实现。然后，研究者会发现：许多患者对研究充满兴趣，且十分重视研究中的信息，并视研究者为该领域的专业性标志人物。
同样，研究者应根据患者实际情况制订研究计划。对研究中依从性很高的患者，即使在非门诊时间，亦应尽可能为其提供诊断与治疗。找到符合入组条件的患者并不容易。因此，研究者应尽可能留住每一例研究患者。研究者还应以开放的心态面对研究过程中患者疾病突如其来的变化或遇到的其他任何问题。此外，切勿轻视胃肠病学领域甚至医学领域中的常见疾病，可在门诊收治部分常见胃肠病患者、去同行的诊所出诊及管理住院患者。几乎所有的临床研究都基于已被临床应用的原则，而这些原则多数来源于胃肠或其他疾病，无论是通过亲身实践还是学习获知。这样做还可极大扩展研究者的人脉，以征询建议、获得合作。
6 相对值单位和H指数
相对值单位是美国医疗系统量化医师服务的一种报酬计量方法，包括医师劳动成本、治疗成本及治疗不当成本。H指数则是一项混合量化指标，旨在量化研究者发表论文的产量及产出水平，反映其学术成就。
对学术型临床医师而言，需收治更多的患者是其承受的巨大压力之一。因为学术型临床医师开始工作时仅有基础薪资，只有当收治患者达一定数量后，薪资才会有所增长。但若为此花费过多时间，则无暇顾及临床研究。因此，年轻的学术型临床医师应牢记：(1)求职过程中，不要对第1份薪资要求太高，毕竟就算能额外多获得2万美元，对整个职业生涯的意义也并不大。(2)只需为自己谋到足够保证生活与做研究的基础薪资便可，将多劳多得的奖金当作奖励而非必需品。(3)若想获得更好的生活，不应谋求加薪，而是争取科研助理的职位、保证从事科研的时间以及启动资金，充分显示对科研的认真态度。(4)申请一笔基金，可以是国家卫生研究所基金，也可是社会基金或工业基金，用以维持团队运作、保障充裕的时间(笔者就常常争取一些以目前资历可申请的基金)。(5)由于学术研究人员待遇逐步提高，开私人诊所的医师收入逐年降低，需清醒认识到两者收入差距并没有那么巨大，且在学术界有良好声望能获得经济津贴，成为院士后也能拥有相当的收入潜力，曾经的付出能使日后的生活更美好。
7 结语
对临床医师而言，职业生涯必须兼顾临床工作与科学研究——这一点的重要性毋庸置疑。两者紧密联系，使临床医师在工作中不忘初心、勇往直前。研究使志同道合的人抛却年龄、职位一起畅谈交流，促使不断学习、辩证思考，从而拓宽视野与思维。这让医学成为一份带着热度的职责和使命，而非一份冷冰冰的工作。笔者的一位导师曾说过一句意韵隽永的话——商人是为了金钱而活，而医者则是为了良心和灵魂。临床研究，让你的灵魂永远在高处。
参考文献略
David A. Katzka. 身处学术医学时代 如何平衡临床工作与科学研究［J］.中华消化外科杂志,2018,17(2):插页Ⅰ-插页Ⅲ.
(收稿日期:2017-12-22) (本文编辑：王雪梅)
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