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引言  ——历经“三生三世”的磨练，开出“遍地桃花”的盛世。 一、艰难启程（1990-2005） 肺癌是人类头号肿瘤杀手，对于早期肺癌，最主要的治疗方式是手术切除。然而，在肺癌外科治疗的发展史上，长期以来都是通过开胸的方式完成手术，切口从前到后横跨20-30cm，并撑开肋骨，创伤大，术后疼痛重，对患者术后康复和生活质量会造成严重的影响。 上世纪90年代，以胸腔镜技术为代表的胸部微创手术的诞生是近半个世纪以来普胸外科领域最大的技术革命。它利用2-3个1cm左右的小切口取代开胸大切口手术，痛苦轻、术后恢复快。1992年，美国教授Lewis率先将其应用到肺癌手术，我国医生也在同年紧跟着国际步伐开展了肺癌的微创手术。 然而，这项技术刚开展的阶段，遇到了巨大的困难和质疑。首先是技术难题。胸腔镜手术对术者的技术要求高，当时会做的医生很少，网络还不普及，信息获取渠道远不如现在便捷，胸外科医生学习胸腔镜手术技术十分困难。 第二是经济难题。胸腔镜切肺需要昂贵的切开缝合器，不像腹腔镜有钛金属夹即可。当时每个钉仓2200多元，相当于1992年中国一个城镇居民的一年可支配收入，并且每例手术需要数个。严重阻碍了胸腔镜在中国的生存、开展和普及。第三是认可难题。当时无论医疗同行还是病人，对胸腔镜微创手术都不认可，认为没必要改变已经十分成熟可靠的开胸手术，而去冒险做刚起步的胸腔镜手术。直到2005年前，肺癌的微创手术还只是个小众的技术，国内外常规开展的医疗机构寥寥无几。
二、登堂入室（2006-2013） 2006年，国际胸腔镜手术的传奇人物，美国教授Mckenna在胸外科最顶级医学专刊上报道了1100例胸腔镜肺叶切除的手术经验，死亡率仅0.8%，并发症发生率仅15.3%，这是第一次大规模的单中心报道。这一研究引起巨大的关注，这篇论文至今已经被引用了上千次，为胸腔镜肺癌手术的广泛认可奠定了基石。第二年，美国权威的肺癌诊治指南（NCCN）对内容进行了修改，首次将胸腔镜写为早期肺癌手术可行的（feasible）一种治疗方式。一石激起千层浪，有关胸腔镜肺癌手术的研究在此后的几年如井喷式增长。2007年，哈佛大学教授Swanson等总结了1992年以来的全部关于胸腔镜治疗早期肺癌的研究，将胸腔镜和传统开胸的疗效进行了对比，结果显示，接受胸腔镜的患者在手术并发症、术后引流时间、住院时间等各项指标中均显著好于传统开胸手术者，而远期生存率胸腔镜手术者也更优，4年生存率比开胸患者高17%。代表手术是否切除干净的局部复发率，胸腔镜也不高于开胸，终结了一直以来“胸腔镜能不能把肿瘤切除干净”的争论。有鉴于此，美国胸科医师学会（ACCP）指南在2007年也将胸腔镜列为早期肺癌一种可接受的（acceptable）手术方式。 这些研究结果给胸外科医生们开展微创手术带来了巨大的信心，随着手术技术的不断完善、推广、普及，以及微创手术器械如1080p高清显示器等的发展，规模化开展胸腔镜的医疗中心不断增加。以我国为例，“北上广”少数医疗中心胸腔镜手术的比例在2010年时已经超过50%，一些原本只做开胸手术的医院开始转变模式加紧开展胸腔镜手术，很多地方医院引进购置的新一代高清的胸腔镜机器，国内的胸外科学术会议的焦点也都陆续转为微创领域。而在国际上更是涌现了大批的胸腔镜相关的学术研究成果，不断的证实着胸腔镜手术相较传统开胸的各方面优势。于是到了2013年，美国胸科医师学会（ACCP）指南进一步修改了措辞，将原来的“acceptable”改为了“preferred”，推荐对于早期非小细胞肺癌，胸腔镜手术更优于开胸手术。这一改变标志着几十年以来传统开胸的地位受到了彻底的颠覆，胸腔镜微创手术在早期肺癌的治疗中正式的“登堂入室”。
三、微创新时代（2014-至今） 到了这一时期，微创和传统开胸究竟谁更好已彻底盖棺定论。微创手术开启了全方位的优化升级新时代。尤其在我国，手术方式由原来的三孔操作，陆续出现了双孔、单孔、剑突下等。手术难度方面胸腔镜也已可以完成绝大部分开胸高难度肺癌手术。相关领域包括麻醉和术后康复等也均开启了新的篇章。国际顶级专刊《柳叶刀肿瘤》2015年发表“全球癌症手术现状”一文中，就充分肯定了我国医生在肺癌微创手术中做出的突破贡献。 2016年美国癌症数据库和欧洲胸外科医师数据库分别发表了基于大数据库的对比研究。两个研究共纳入了超过两万例的病例数据，研究结果均再次证明胸腔镜较传统开胸的优势。因此到了2017年，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南进一步做了修改，将原来的reasonable改为了strongly considered，即对于早期肺癌，强烈认可进行胸腔镜手术。中国临床肿瘤学会（CSCO）2017年的肺癌指南也明确指出，对于早期非小细胞肺癌，推荐进行微创技术下的解剖型肺切除。 25年来，在历经开创的艰难、积极的探索和不断的优化后，胸腔镜手术如今在我国已经遍地开花，我国能做胸腔镜手术的单位已经从92年的7个到现在县级以上医院几乎全都开展。一项基于中国医师协会胸外科医师分会和中华医学会胸心外科分会的官方调查显示，全国接受调查的733家三级医院在2015年全年共完成了207039台肺癌手术，其中70.6%的手术是通过胸腔镜完成的，特别是在一些大型的医疗单位，这一比例已经超过了90%。而有数据显示，如今欧洲全年肺癌手术仅有23%是通过胸腔镜完成的；即使在美国，这一概率也不过50%。我国胸部微创手术无论从手术数量、比例、还是难度上，均已赶超欧美，达到了世界领先水平。可以自豪的说，肺癌的微创手术，在中国，就是国际最高水平。 这盛世，如你我所愿；祝未来，能续写辉煌。 【良医汇-肿瘤资讯】已建立临床试验推荐中心，目前已有30多个各类肿瘤相关药物临床试验，其中8个为PD-1药物临床试验，验覆盖肺癌、肝癌、食管鳞癌、淋巴瘤等。各位医生朋友，如果您身边有合适参与临床试验的患者，请随时推荐给我们！ |
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