低钠查因：头痛、乏力、上腹不适伴阵发性抽搐

病例简介：59 岁男性，主因「头痛、乏力、上腹不适 1 月余，阵发性抽搐半月」入院。

患者于 1 月余前感冒后出现头痛、部位不固定，无发热、抽搐，无头晕、大小便失禁，未特殊处理。半月前患者进食酸奶后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，并伴有乏力，上腹部不适，无腹泻，后患者出现抽搐（手脚发抖），无意识丧失，遂就诊于我院急诊。

查电解质示: 钠 116.2 mmol/L； 钾 3.6 mmol/L； 氯 82.6 mmol/L；渗透压 236 mOSM/L。

给予补钠、抑酸、止疼治疗后患者头痛、抽搐症状缓解，遂出院。

出院 4 天后，患者再次出现头痛、抽搐、呕吐、乏力，就诊于我院急诊，查血电解质：钠 108.7 mmol/L；钾 3.8 mmol/L；氯 76.6 mmol/L；渗透压 219 mOSM/L。给予补钠、抑酸治疗后患者症状缓解。为行进一步诊治而入内分泌科。

患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，小便尚正常，自诉大便偶有粘液样物及未消化食物。体重下降 8 公斤。

甲状腺机能亢进病史 1 月, 曾口服赛治 10 mg qd, 后自行停药。血压常偏低，一般在 100/70 mmHg 左右，最低达 78/57 mmHg，自诉无症状。

查体：T 36.5℃，血压 100/70 mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，左上腹及脐周轻压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：

皮质醇 8 am：2.78ug/dl，4 pm：4.04ug/dl，12 pm：2.37ug/dl。

甲功: 三碘甲状腺原氨酸 2.27 ng/ml；甲状腺素 15.83 ug/dl； 游离三碘甲状腺原氨酸 6.43 pg/mL；游离甲状腺素 2.12 ng/dl； 促甲状腺激素 0.000 uIU/ml。

甲状腺过氧化物酶抗体: 抗甲状腺过氧化物酶抗体 4.38 IU/mL； 抗甲状腺球蛋白抗体 0.96 IU/mL。

生殖激素六项: 雌二醇 9.34 pg/mL；促卵泡激素 2.57 IU/L；促黄体生成素 1.54 IU/L；催乳素 9.34 ng/ml；孕酮 0.05 ng/ml；睾酮 1.57 ng/ml。

入院生化电解质: 钠 133.7 mmol/L；钾 4.4 mmol/L；氯 103.0 mmol/L。D-Dimer 17.29 mg/L FEU。白细胞 4.30 *10^9/L 中性粒细胞% 42.1 % ，淋巴细胞% 43.0 %，单核细胞%10.2 % 。

血渗透压：264mOSM/L。传染病阴性。肿瘤十五项均未见明显异常，只有铁蛋白 572.75ng/ml。

脑 MRI 示：双侧额顶枕叶多发缺血灶。垂体 MRI 示：垂体轻度增大，伴混杂异常信号。肺 HRCT：右肺多发小结节灶，右肺上叶间隔旁型肺气肿；主动脉及冠状动脉硬化。肾上腺 CT 未见明显异常。

问题：

1. 头痛原因，低颅压性头痛？垂体引起来的头痛？患者血钠降低后头痛症状加重。

2. 患者目前恶心、呕吐的原因，低钠血症引起？原发于消化系统的疾病？

3. 患者 D-Dimer 增高的原因是什么，血常规中淋巴细胞和单核细胞增多的原因是什么？如果是肿瘤，那肿瘤标志物怎么都不高呢？

4. 最根本的问题：

低钠血症的原因。

①抗利尿激素不适当分泌综合征。如果是，原发病可能是什么？肺部肿瘤？甲状腺肿瘤。消化道肿瘤？炎症？

②腺垂体功能减退。可以表现为皮质醇减低。但患者甲状腺功能亢进，性腺激素无明显改变。怎么解释？甲亢是独立的一个疾病吗？

③原发性肾上腺皮质功能减退。应该出现 ACTH 升高，MSH 升高，应该出现皮肤色素的变化，肾上腺的影像学应该会有变化。