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经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。 【目的】 1. 胆囊引流减压，控制感染。 2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。 【适应证】 PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。 1．急性胆囊炎 病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。 2．胆总管下端梗阻 胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。 3．急性化脓性胆管炎 胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。 4．妊娠期急性胆囊炎 有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。 【禁忌证】 1．有凝血功能障碍者。 2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。 3．有大量腹水者。 4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。 5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。 6．无安全穿刺路径者。 【器具】 同PTCD。 【术前准备】 1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。 2．积极纠正严重的内科合并症。 3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。 4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。 5．术前签署知情同意书。 【操作方法】 1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。 2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。 （1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。 （2）Seldinger方法：超声引导下将穿刺针刺入胆囊→拔出针芯见胆汁→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。 3．将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。 【注意事项】 1．要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。 2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。 3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。 4．穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。 5．置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出。 6．术后要卧床休息24h，密切监测生命体征并观察症状，术后4～6h，可以出现局部和肩部疼痛。 7．PTGD术后1周应进行胆囊造影，判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石和观察引流管位置，术后2～3周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。 8．长期置管引流患者，需3月更换一次引流管。 9．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。 【不良反应和并发症预防】 超声引导下经皮胆囊造瘘术的并发症较少，通常发生于手术即刻或数天内。 1．胆漏 胆漏是最常见的并发症之一，处理同PTCD。 2．胆道内出血 发生率较低，约占10%，多发生于术后24h内，一般症状较轻，如血块未造成胆道梗阻，则无需特殊处理。 3．其他 其他少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染和引流管脱出。 4．远期并发症 有引流管脱出和复发性胆囊炎。 【临床疗效】 PTGD是一种应急措施，常用于高龄、危重而不宜立即进行外科手术的患者，通过胆囊引流减压达到控制感染，改善肝脏和全身情况的目的，为手术创造条件。通过留置在胆囊内的导管，还可进行胆系造影，抽吸胆汁作细胞学或细菌学检查，以进一步明确病变的性质和病因，还可通过导管进行溶石疗法和扩张取石。 【术后记录内容和要求】 1．基本信息 包括患者的姓名、性别、年龄、申请科室、仪器信息、住院号和床号、超声检查号等。 2．图像部分 集的图像最好4张以上，包括胆囊穿刺前的二维声像图、、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。 3．文字描述 （1）施行手术名称：超声引导下经皮胆囊置管引流术。 （2）一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。包括胆囊的大小、位置、形态、内部回声、内部有无占位或结石等。 （3）穿刺过程：包括消毒、麻醉方法，穿刺路径的选择，穿刺、置管所用器具以及置管的方法，引流管置入过程、引出胆汁的量、颜色及性状等；脓液标本送细菌培养。 （4）术后复查：15～20min后超声检查术后肝周、胆囊窝或腹腔有无出血。 （5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。 (6) 术后注意事项：卧床24h，观察引流液的成分，是否混有血液成分，并密切观察引流量，以防引流管堵塞或脱落。术后继续使用广谱抗生素和维生素K 3d以上。 4．署名 包括治疗医师的签名、治疗时间以及记录员的姓名等。 |
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