凝血试验在癌症相关静脉血栓栓塞症诊断和治疗中的临床应用

摘要：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是癌症患者的主要并发症，而凝血试验则为VTE的预防和治疗提供了依据。癌症患者的凝血指标变化复杂，在进行VTE排除诊断、风险分层和疗效监测时，应用规则和评价标准与非癌症患者存在显著差异。目前，有充分循证证据且可安全用于临床的实验室指标很少，能够被纳入国际主流抗栓治疗指南的指标主要包括D-二聚体、血小板计数、肝素诱导的血小板减少症抗体以及常规凝血试验等，且这些指标的应用也多被限定于风险评估模型或验前概率评分的框架之下。

关键词：凝血试验；癌症；静脉血栓栓塞症；肝素诱导的血小板减少症；低分子肝素；华法林；血栓风险评估模型；验前概率评分

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是癌症患者的严重并发症，也是导致患者死亡的重要原因。癌症病程的各个阶段均存在VTE风险，肿瘤类型和分期、手术、制动、靶向药物、年龄、遗传、合并疾病以及药物副作用等是造成癌症患者凝血功能紊乱的主要因素。近年来，对癌症相关VTE的风险防控已成为医院内规范化诊疗体系的重要内容。研究显示，癌症引起的病理性高凝状态不仅增加血栓风险，同时还参与调控癌细胞的生物学行为，持续影响病情发展[1]。临床实践表明，癌症患者的出凝血指标变化复杂，在进行VTE排除诊断、风险分层和疗效监测时，其应用规则和评价标准与非癌症患者存在显著差异。

1 癌症相关VTE的流行病学

1865年，Armand Trousseau首次报道了以游走性血栓性静脉炎为首发表现的癌症病例，并明确提出肿瘤与血栓之间存在某种关联。大约100年后，癌症与血栓之间的病理机制才初步得以明确。癌症患者中VTE的发生率约为1/200[2]，但由于许多癌症患者的VTE症状不典型，其实际发生率被明显低估。总体上，除胰腺癌外，几乎所有癌症类型在确诊后第1年的VTE发生率高于第2年[3]；转移癌患者的VTE发生率高达56%[3]；癌症患者VTE复发风险是非癌症患者的4倍[4]。另一方面，约有20%的初诊VTE病例最终诊断为癌症。此外，癌症病变的位置与VTE发生率相关。VTE发生率较高的部位有胰腺、胃、肾脏、卵巢和肺，膀胱发生率最低[5]。Khorana等[6]报道胰腺、脑、子宫或宫颈等部位的癌症住院患者VTE发生率最高；在恶性血液系统疾病中，以多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金病的VTE发生率最高。

2 D-二聚体和血栓风险评估模型

被用于癌症相关VTE研究的实验室指标较多，其中有充分循证证据且可安全用于临床的很少。目前，能够被纳入国际主流抗栓治疗指南的指标主要包括D-二聚体[4,7]、血小板计数[4]、肝素诱导的血小板减少症抗体[4,8]以及常规凝血试验[4,7]等，且这些指标的应用也多被限定于风险评估模型或验前概率评分的框架之下。其他一些生物标志物和功能试验(如P-选择素、纤维蛋白原、组织因子以及凝血酶生成试验等)仍处于研究和验证阶段。

2.1 D-二聚体 D-二聚体是评价癌症相关VTE的重要指标，在临床实践中主要用于对癌症患者进行VTE排除诊断和危险度分层[7,9-10]。目前关于VTE排除诊断的规则是，首先进行Wells评分，并对低、中度临床可能性的患者检测D-二聚体，阴性结果可除外VTE，如阳性则继续进行影像学检查。由于癌症患者血浆D-二聚体浓度普遍增高，因此需上调临界值(如年龄×10 μg/L)以提高D-二聚体排除诊断VTE的特异性[11-12]。另一方面，D-二聚体浓度与纤维蛋白负荷量相关，因此连续监测D-二聚体水平是现有条件下评估癌症相关血液高凝趋势的有效手段。存在的误区是，对于尚未发生VTE的癌症患者，临床医生往往将D-二聚体排除诊断VTE的临界值(如500 μg/L)作为进行预防性抗凝给药的依据，常导致抗凝药物过度使用。研究显示，D-二聚体评估癌症患者VTE危险度的临界值应高于排除诊断的临界值(如1 400～1 500 μg/L)[2,13]。此外，由于D-二聚体检测系统间的差异，各医疗机构需通过建立队列研究进行随访，确定终点事件并制定出独立的临界值。目前，高水平的D-二聚体已被证明与癌症的预后显著相关，特别是肿瘤侵袭性与VTE风险增加之间的关联性已通过D-二聚体得到充分验证[14-15]。其他如凝血酶原片段1+2、凝血酶生成试验、细胞微粒[16]等，尽管有数据显示其预测VTE的效果可能优于D-二聚体，但由于普遍缺乏临床验证，尚不能作为临床常规检查的项目。

2.2 用于接受化疗的门诊癌症患者的Khorana模型 随着对癌症相关血栓形成机制的深入了解，依赖单一指标很难有效识别VTE风险，因此在近10年的临床实践中，主流方式是整合各种VTE风险要素(有效统计学变量)，构建血栓风险评估模型，对癌症患者进行危险度分层，使癌症患者从早期预防中获益[17]。2015年，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的《癌症相关静脉血栓栓塞症指南》(简称NCCN指南)纳入Khorana模型，用于评估接受化疗的门诊癌症患者VTE风险；同年，《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南》也引入了该模型。该模型是Khorana等[18]在2008年发表的用于接受化疗的门诊癌症患者的血栓风险评估模型(risk assessment model，RAM)，该模型通过对癌症患者的临床和实验室指标进行分析，对门诊癌症患者VTE风险实现早期预警，见表1。该研究根据分值将患者分为VTE低危(0分)、中危(1～2分)和高危(≥3分)3类，在推导和验证队列研究中，VTE的发生率分别为：低危组0.8%和0.3%、中危组1.8%和2%，高危组7.1%和6.7%。随后，Ay等[19]在维也纳VTE研究框架下对Khorana模型进行了改良，增加血浆P-选择素和D-二聚体两项指标(分值各为1分)，显著提高了Khorana模型对VTE风险评价的阴性预期值。结果显示，0分患者6个月后VTE累积概率为1.5%，1分患者为3.8%，2分患者为9.6%，≥3分患者为17.7%。现阶段的共识是，尽管接受化疗的门诊患者血栓高危因素少于住院患者，但仍需积极评诂VTE风险，Khorana模型使用便捷且易于获得，联合D-二聚体效果更好，对Khorana模型评为高危(3分)的患者进行抗凝给药可使患者明显获益，但需注意，Khorana模型并不适合住院的癌症患者。

表1 Khorana静脉血栓风险评估模型

风险因素分值癌症位置 极高危:胃、胰腺和高分级胶质瘤2 高危:肺、淋巴、妇科、胆囊、睾丸1化疗前血小板计数>350×109/L1血红蛋白<100g 或使用促红细胞生成素1化疗前白细胞计数="">11.0×109/L1体质指数≥35kg/m21维也纳VTE风险研究 D-二聚体≥1.44μg/mL1 可溶性P-选择素≥53.1mg/mL1

2.3 用于住院患者的Caprini模型 2005年，Caprini发表了住院患者VTE个体化风险评估模型，2009年再次改版，此后该模型被称为“Caprini风险评估模型”。Caprini模型的风险量表将VTE风险分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和极高危(≥5分)4个层级，包括40余种风险要素，基本涵盖了临床上大多数VTE相关的风险因素(表2)，适用于住院患者(包括癌症患者)，为制定个体化血栓预防策略提供了较为准确的依据。Caprini模型中的风险要素有不同权重，赋值依据主要源于随访研究数据或基于专家共识。2012年，美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)发表的第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》中，推荐Caprini模型用于对非骨科手术住院患者的VTE风险评估[7]，NCCN指南和国内相关指南也选择该模型用于癌症患者的风险评估。需注意，Caprini模型中虽涉及多项实验室指标，但临床不应对患者进行普遍性筛查，而是应依据适应证决定是否对患者进行检查，以避免过度使用检验资源，如FⅤ Leiden和凝血酶原G20210A检测应限定于高加索人群，狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体检测应限定于符合抗磷脂综合征高度临床可能性的患者，肝素诱导的血小板减少症抗体检测应限定于有肝素暴露(史)且验前概率评分为中、高度临床可能性的患者，易栓症相关实验室检查应限定于病史和/或家族史初筛阳性的疑似患者。对于住院癌症患者而言，Caprini模型能对VTE危险度做量化评估，为临床干预提供明确依据，Caprini评分为高危和极高危的患者如无出血禁忌症，均需进行预防性抗凝。Caprini模型由于高效且易于执行，近年来已作为国内医院VTE防控体系的重要预警手段。

表2 Caprini静脉血栓风险评估模型

分值风险因素1年龄41～60岁、下肢水肿、静脉曲张、BMI>25kg/m2、小型外科手术、脓毒症(<><><><1个月)、慢性阻塞性肺疾病、不明死产病史、早产伴新生儿毒血症或胎儿发育受限、习惯性流产≥3次2年龄61～74岁、关节镜手术、恶性肿瘤(既往或现病史)、腹腔镜手术(>45min)、患者需要卧床(>72h)、石膏固定(<1个月)、中心静脉置管、大手术(>45min)3年龄≥75岁、DVT/PE病史、FⅤLeiden阳性、凝血酶原G20210A阳性、血栓家族史、狼疮抗凝物阳性、高同型半胱氨酸血症、肝素诱导的血小板减少症、抗心磷脂抗体增高、其他易栓症5脑卒中(<><><><>

3 抗凝药物疗效和副作用监测

癌症患者在进行抗凝治疗时，由于患者自身体质、营养状态以及多器官功能障碍等原因，导致止凝血各系统间关系紊乱，抗凝治疗相关出血事件发生率显著高于非癌症患者。此外，由于对住院癌症患者进行VTE预防和治疗的一线用药是低分子肝素(low molecular weight heparins，LMWH)或普通肝素(unfractionated heparin，UFH)，且用药持续时间长，因此发生肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)风险较其他人群更高，同时HIT的替代抗凝治疗过程也需要进行密切药物监测以评估疗效和避免出血。

3.1 肝素诱导的血小板减少症抗体 接受肝素治疗或近期曾接受肝素治疗的癌症患者如复发VTE，临床应考虑HIT的可能性。HIT的主要临床表现为血小板计数降低和/或静、动脉血栓形成，严重者可致残或致死。在住院癌症患者中，由于各种原因(特别是放、化疗)所致的血小板减少症和肝素用药常同时存在，使疑似HIT患者数量多于确诊HIT患者。国际上对于HIT的主流诊断思路是，利用验前概率评分[如4Ts评分，由血小板减少的数量特征(thrombocytopenia)、血小板减少的时间特征(timing of onset)、血栓形成类型(thrombosis)以及是否存在其他导致血小板减少的原因(other cause of thrombocytopenia)等4个要素构成]、血小板数量动态监测联合HIT抗体检测进行排除诊断和确诊[20-21]。4Ts评分为低度临床可能性的患者，可除外HIT；4Ts评分为中、高度临床可能性的患者，建议检测HIT抗体并持续监测血小板数量。但在实践中，如癌症患者信息不完整或不正确可导致4Ts评分偏高，同时4Ts评分的诊断特异性不足(NCCN指南认为4Ts评分对于接受化疗的癌症患者可能是低效的[4])，单纯依赖4Ts评分易造成过度诊断，因此需在4Ts评分基础上检测HIT抗体，作为排除诊断和确诊的依据[22]。HIT抗体包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)和IgG特异性抗体，如阴性可排除HIT。HIT抗体阳性的意义与抗体类型有关，混合抗体主要用于排除诊断(诊断特异性较低)，IgG特异性抗体的诊断特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。在实践中，由于HIT抗体检测在多数地区并未开展，因此临床医生更多仅凭借4Ts评分和血小板计数经验性进行诊断和治疗。

3.2 抗凝治疗的实验室监测

3.2.1 抗活化因子Ⅹ活性(anti factor Ⅹa activity，anti-Ⅹa) anti-Ⅹa试验可用于癌症患者的LMWH治疗监测，由于年龄、性别、体重等对LMWH药效动力学影响小，因此不需常规监测。对于严重肾功能不全(肌酐清除率<30>[4]，但基于安全性的考虑，建议根据LMWH应用后anti-Ⅹa试验的结果(峰值和谷值)进行剂量调整。通常在规律用药后4 h检测LMWH的峰值，治疗范围为0.6～1.0 IU/mL(每天给药2次)或1～2 IU/mL(每天给药1次)。此外，存在超重、肥胖和依从性差等问题时也需要监测anti-Ⅹa试验(必要时进行剂量调整)。采用鱼精蛋白对出血患者进行逆转治疗时，亦可使用anti-Ⅹa试验评估对LMWH的效果(逆转抗凝效应达60%～75%)。在临床上，LMWH在病情稳定的癌症患者中往往安全性更高，一般不需检测，但对于晚期患者(特别是合并多器官功能障碍)，anti-Ⅹa试验有助于及时进行剂量调整、降低患者出血风险。

3.2.2 凝血酶原时间的国际标准化比值(INR) 对癌症患者应用华法林时，有多种因素可导致INR不稳定和抗凝治疗失败，主要包括Trousseau′s综合征、HIT、肿瘤所致的血管压迫、获得性或遗传性易栓症等。如华法林不能有效实现对癌症患者的血栓预防(治疗失败)，则需更换为LMWH[10]，而不是调整华法林剂量。因此对接受华法林治疗的癌症患者，监测INR的变化趋势，不仅是评估抗凝治疗的有效性和出血风险，更是为药物选择的合理性提供依据。癌症患者如INR持续低于治疗范围，提示医生需将华法林更换为静脉内输注LMWH；大量研究显示，在华法林治疗失败时更换LMWH可以有效降低VTE复发率[4,10]。在主流国际抗血栓指南中，基于疗效和易于调整等因素，LMWH被认为在癌症相关VTE治疗和预防中优于华法林和新型口服抗凝药物，但由于卫生经济学和可获得性等原因，华法林目前仍作为门诊癌症患者VTE预防的主要药物选项，为国内外指南所推荐。对于发生HIT的癌症患者，在血小板数量恢复至正常水平后才可使用华法林。临床常用华法林桥接直接凝血酶抑制剂(direct thrombin inhibitor，DTI)，如比伐芦定或阿加曲班，需至少重叠5 d，当INR达到目标范围(INR 2～3)24 h后，停用DTI[4,7-8]。DTI与华法林重叠使用时，会增强对凝血酶活性的抑制，使INR增高更为显著，易造成对华法林抗凝作用的误判，比伐芦定可轻度延长INR，而阿加曲班可使INR达到4.0[4,8]。因此，在DTI停用后，应在2～6 h内重新检测INR，以明确是否处于治疗范围。

3.2.3 活化部分凝血活酶时间(APTT) 由于接受UFH治疗的癌症患者比非癌症患者更容易发生出血事件[23]，因此密切监测APTT对于及时调整剂量非常必要。存在的问题是，来自于不同制造商的APTT试剂和检测设备的差别非常明显，使实验室间的APTT结果差异悬殊，无法建立统一的APTT(s)治疗目标值，因此APTT比值(APTT-R)成为相对可靠的办法，目前国内临床经验性将APTT-R 1.5～2.5作为中等剂量UFH抗凝(血浆中肝素相应浓度约为0.2～0.5 U/mL)的治疗水平。美国病理学家协会(College of American Pathologists，CAP)建议，实验室自行制定APTT的治疗范围，并定期调整、校准此范围，通常普通肝素为0.3～0.7 U/mL(用发色底物法监测因子Ⅹa)或0.2～0.4 U/mL(用硫酸鱼精蛋白滴定法测定)[12]，APTT治疗范围应是基线值的2.0～2.5倍。经皮注射预防剂量UFH不需监测，NCCN指南则引用了上述标准。

NCCN指南推荐阿加曲班和比伐芦定治疗癌症患者的HIT[4]，在肝功能正常情况下，阿加曲班的半衰期为45 min，APTT-R达1.5～3.0为治疗范围；在肾功能正常情况下，比伐芦定的半衰期为25 min，APTT-R达1.5～2.5为治疗范围。

4 关于细胞微粒的研究

研究显示，癌症患者血浆中具有促凝活性的细胞微粒(microparticles，MPs)和MPs相关组织因子(tissue factor，MP-TF)活性水平增高，但其与VTE发生率之间的关联性并不确定。在随后的随访研究中，发生VTE的癌症患者即使在化疗后，其MP-TF活性仍处于高水平，与颅内肿瘤、结直肠癌和胃癌患者VTE发生率间无显著关联，与胰腺癌有较弱的关联[23]；值得注意的是，胰腺癌患者血浆MP-TF活性增强与其死亡率增加明显相关。进一步研究显示，高活性水平的MP-TF仅出现于未进行手术切除的低分化胰腺癌转移患者中[16]。目前，癌症患者血浆中MPs或MP-TF增高是否可以作为癌症患者VTE的风险标志物尚需临床验证。

5 结语

癌症患者一旦发生VTE，会干扰其化疗方案的实施并降低患者的生活质量，导致比非癌症患者消耗更多的医疗资源，死亡率更高。因此，癌症患者需要密切监测、迅速治疗VTE，以及制定合理的VTE预防策略。目前，几乎所有的凝血试验都存在一定局限性，首先是受到多种因素影响，如炎症、手术引发的凝血活化或其他侵入性操作等，其次是对癌症相关VTE风险的诊断特异性普遍较低，不能独立作为临床评价指标。因此，近年来临床实践的主流趋势是，将实验室指标纳入血栓风险评估模型(risk assessment model，RAM)，与临床指标联合构建量化评分体系，对患者的VTE危险度进行综合判断。虽然实验室监测尚不能独立用于癌症患者的血栓风险识别和分层，但与临床评估手段联合使用，也能较为有效地评价癌症患者血栓风险的严重程度。凝血试验在癌症相关VTE诊疗中的临床价值，尚需通过大量前瞻性队列研究深入挖掘，制定更为合理的应用和解读规则。

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DOI:10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.05

基金项目：天津市科技计划(16KPXMSF00170)。

作者简介：门剑龙，1971年生，男，主任技师，博士，主要从事血栓与止血相关研究工作，E-mail：[e-mail]。

中图分类号:R446.11;R619;R730.43

文献标志码:A

(收稿日期：2017-10-10)

(本文编辑：王海燕)