NCCN癌症相关静脉血栓栓塞疾病指南2017.1版（3）

了无一客 2019-07-26

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内脏静脉血栓形成(SPVT-1,2)

SPVT-1

注解：

a.与癌症人群相关的SPVT危险因素：

●近期腹部手术（如：脾切除术）

●腹部肿块

●胰腺炎

●肝硬化

●血栓形成倾向

●外源雌激素

●阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）

●与JAK2 V617F突变（最常见）或CALR突变（罕见）相关的骨髓增殖性肿瘤

b.对于偶然发现的SPVT，可以个体化衡量抗凝治疗的风险和获益。

SPVT-2

注解：

c.见抗凝预防或抗凝治疗的禁忌症(VTE-B)。见合并化疗诱导相关血小板减少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C）。

d.衡量抗凝的风险/获益，特别是对于慢性血栓形成。对于触发事件（例如：术后），抗凝持续时间至少为6个月；如果是活动性癌症、持续性血栓形成状态或自发的血栓形成事件，则无限期使用。

e.见静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝(VTE-E)。

f.溶栓治疗应基于当地可获得性/专业知识、血栓的位置和出血风险作决定。选择的方案应基于医疗机构的专业知识/偏好，结合介入放射科或血管外科同事的意见讨论决定。（参见溶血药物[VTE-1]）。

g.见溶栓的禁忌症（VTE-J）。

癌症患者与癌症相关的 VTE 风险因素(VTE-A,3/3)

VEE-A,1/3

一般的病人风险因素

●活动性的癌症

●晚期癌症

●存在高风险的癌症类型：

►脑

►胰腺

►胃

►膀胱

►妇科

►肺

►淋巴瘤

►骨髓增殖性肿瘤

►肾

►转移性癌

●伴血管外压的局部大体积淋巴结病变

●家族性和/或获得性高凝状态（包括怀孕）

●内科合并症：感染，肾病，肺部疾病，充血性心力衰竭，动脉血栓栓塞

●体能状态差（PS评分低）

●年龄大

正在化疗的高危门诊病人（基于合并下列危险因素）¹

●与VTE高发率相关的活动性癌症：胃，胰腺，肺，淋巴瘤，妇科，膀胱和睾丸

●化疗前血小板计数>350,000/mcL

●化疗前白细胞 >11,000/mcL

●血红蛋白 <10 g/dL

●使用促红细胞生成药物

●身体质量指数 (BMI) 35 kg/m²或以上

●先前有VTE的病史

治疗相关危险因素

●大手术

●中心静脉导管/ IV导管

●化疗如：

►沙利度胺/来那度胺/ 泊马度胺加高剂量地塞米松

●外源性激素治疗如：

►激素替代疗法（HRT）

►避孕药²

►他莫昔芬/雷洛昔芬

►己烯雌酚

可改变的危险因素

●吸烟，烟草

●肥胖

●活动水平/运动

注解：

1.需要额外的前瞻性随机数据来评估对具有良好风险-获益比的门诊癌症患者进行常规VTE预防的获益和安全性。列出的危险因素仅限于包含在近期前瞻性观察性研究中接受化疗的实体瘤或淋巴瘤门诊患者中的癌症人群。 (Khorana AA, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111(10):4902-4907; and Mandalà M, et al. Acquired and inherited risk factors for developing venous thromboembolism in patients with cancer

receiving adjuvant chemotherapy: a prospective trial. Ann Oncol 2010;21:871-876.)

2.以下激素类避孕药与发生VTE的风险增加相关：单纯孕激素注射剂和口服联合的激素类避孕药（含雌激素+孕激素），通过透皮贴剂或阴道环给药。口服单纯孕激素类避孕药或通过植入物或宫内节育器避孕，尚未明确显示会增加普通人群的VTE风险，但可能会对存在多种危险因素的患者造成VTE风险。 (Tepper NK, et al. Nonoral combined hormonal contraceptives and thromboembolism: a systematic review. Contraception 2016;94:678-700).

VEE-A,2/3

癌症患者的VTE风险因素

接受沙利度胺，来那度胺或泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者的静脉血栓栓塞风险评估模型¹

危险因素

推荐处理

个体危险因素

●肥胖(BMI ≥30 kg/m2)

●先前有VTE的病史

●CVAD或起搏器

●相关的疾病：

►心脏病

►慢性肾病

►糖尿病

►急性感染

►制动

●外科：

►一般手术

►任何麻醉

►创伤

●使用红细胞生成素

●凝血障碍

无风险因素或仅有一个个体/骨髓瘤危险因素：

●阿司匹林81-325 mg，每日一次

≥2个/骨髓瘤的危险因素：

●LMWH（相当于依诺肝素40 mg，每日一次；

或者

●全剂量华法林（目标INR 2-3）

骨髓瘤相关危险因素

●骨髓瘤诊断本身

●高黏滞血症

骨髓瘤治疗

●IMiD²联合：

►高剂量地塞米松(≥480 mg/月)

►多柔吡星

►多药化疗

如左列所述的治疗：

●LMWH（相当于依诺肝素40 mg，每日一次）；

或者

●全剂量华法林（目标INR 2-3）

注解：

1.经许可改编自自然出版集团（Nature Publishing Group）. Palumbo A, Rajkumar SV, Dimopolous MA, et al. Prevention of thalidomide-and lenalidomide-associated thrombosis in myeloma. Leukemia 2008;22:414-423. Copyright 2008. http://www./leu/journal/v22/n2/full/2405062a.html

2.免疫调节药（IMiDs），包括沙利度胺，来那度胺和泊马度胺。

VEE-A,3/3

门诊癌症患者的VTE危险因素

化疗相关VTE的Khorana预测模型¹
患者特征			风险评分
●原发肿瘤的部位 ►非常高风险(胃、胰腺) ►高风险 (肺、淋巴瘤、妇科、膀胱、睾丸)			2 1
●化疗前血小板计数350×10⁹/L或以上			1
●血红蛋白水平低于10g / dL或使用红细胞生长因子			1
●化疗前白细胞计数高于11×10⁹/L			1
●BMI 35 kg/m²或以上			1

总分	风险类别	发生有症状VTE的风险²
0	低	0.3–1.5%
1,2	中	1.8–4.8%
3或3以上	高	6.7–12.9%

注解：

1.经许可转载和改编自“ Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008;111:4902-4907.”

2.Khorana AA, et al. Cancer and Coagulation. Am J Hematol 2012;87 Supp 1:S82-87.

（转载请联系公众号'指南解读'黄医生个人微信号：30842121）