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患者杨**，男，59岁。2014年9月25日初诊。患者诉2014年8月以来阵发胸痛，白天、夜间均有发作，表现为心前区闷痛、跳痛、冲击感，夜间因症状发作发作影响睡眠。安贞医院行冠脉CT提示：冠心病，主要累及后降支、回旋支（后降支管壁不规则增厚伴钙化，管腔轻度狭窄<50%，近段管腔不规则增厚，中度狭窄50-70%；回旋支及其分支钝缘支多发管壁不规则增厚伴钙化，回旋支远段中度狭窄50-70%）。心电图提示：ST-T改变，室性早搏。就诊时患者胸痛阵发，伴乏力、气短，因症状频发，不能行介入治疗，感心烦、悲观，失眠，纳差。舌暗，瘀斑，苔黄腻，脉细弦沉。给予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤加减，并讲解病情，帮病人建立信心，嘱按时服药，调整作息，舒畅情绪。处方如下： 瓜蒌40g法半夏30g薤白30g白蒺藜15g 生黄芪25g知母20g桔梗10g柴胡8g 三棱15g莪术20g浙贝15g升麻6g 玄参10g生牡蛎30g苍术30g枳椇子30g 7剂水煎服日一剂 10月9日患者二诊，诉胸痛发作减少，已不影响睡眠，日间仍有发作。舌质偏红，瘀斑，苔黄腻，脉弦。效不更方，上方加枳实15g、赤芍30g、胆星10g、炙甘草8g加强理气活血、清热化痰。 11月17日三诊。患者诉服前方14剂后，胸痛显减，乏力、气短等症亦明显减轻。然因父亲去世、情绪波动，病情复发，胸痛再起。顷胸痛时作，伴胸闷憋气，活动后显，快步行走及上楼时每被迫停下，步行距离仅十余米。夜间亦有胸痛频繁发作，严重影响睡眠，情绪愈加低落。舌暗，瘀斑，苔白腻，脉沉细弦。嘱患者放松心情，调畅情绪，安心养病，中药改拟瓜蒌薤白半夏汤合达郁汤加减： 瓜蒌40g薤白40g法半夏30g白蒺藜15g 桔梗10g香附10g升麻10g柴胡10g 桑皮15g橘叶30g杏仁10g川芎20g 枳壳15g生薏米30g 7剂水煎服 11月24日患者复诊，诉胸痛显减，夜可安睡，步履稍快，并不会迫停，步行距离可达数百米情绪亦有改善。舌脉同前。予前方加生黄芪、红景天、山萸肉、知母、莪术、水蛭、大黄等加强益气活血以善后调理。 按：患者中年男性，冠心病诊断明确，然外院认为不适合介入治疗，患者胸痛发作频繁，且对本病缺乏了解，对治疗缺乏信心。在首诊、二诊中，依据辩证，给予瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤、消瘰丸，为史老师在临床中针对气陷血瘀、痰瘀互结证常用组方，结合患者既往长期饮酒，湿热内蕴，加枳椇子清热除烦、解酒毒；另加白蒺藜活血、疏肝、解郁。并针对患者不良情绪，予以言语疏导，帮助建立战胜疾病的信心。审证精确、方证相对、并兼顾情志，患者药后症状迅速改善。后因家中变故等原因，患者胸痛症状反复。考虑其总体病机未变，但本次反复与情志刺激明显相关，且症状加重后患者情绪更加抑郁，心烦、失眠、气短等症状复作。故三诊时不仅对患者耐心鼓励，并调整方药，从疏肝解郁、宽胸理气化痰入手，给予达郁汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗。达郁汤出自《杂病源流犀烛》卷十八，用于治疗抑郁伤肝，呕酸，阴痿不起等症，有疏肝解郁、行气泄热之效。肝属木，性喜条达、升发，情志致病往往由于情志不畅、肝气郁结所致，故“木郁达之”，本方以柴胡、香附、橘叶疏肝理气开郁，白蒺藜平肝活血，川芎活血行气，桑皮清泻肺热、升麻升发清阳，诸药合用，可使肝气疏泄，木郁畅达，故名“达郁汤”。 患者原为气陷血瘀、痰瘀互结证，在情志因素作用下，以肝郁、气滞、痰阻为突显，故现拟达郁汤疏肝解郁，兼以瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结、理气止痛，又加薏米，与半夏合用取半夏秫米汤之意化痰和胃、调和阴阳。故药后患者不仅胸痛显减，睡眠好转，情绪亦随之改善。四诊则在此基础上，兼顾其气陷血瘀本质，加生黄芪、三棱、水蛭等，与方中升麻、柴胡等升阳行气药物配合，使方中又含升陷祛瘀之意，以尽全功。 史老师批语： 心主血脉，又主神明，《灵枢·本神篇》：“所以任物者，谓之心。”外来事物发生的思维活动由心来完成。另心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，精神变化上，心、肝二脏相互影响，治疗上应审时度势，这是中医基本理论，特点所在应加关注。 |
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