心肌梗死室壁瘤支架术后心绞痛验案

孔XX，男，56岁。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首诊。

患者于2006年心肌梗死，有室壁瘤。前后行冠状动脉支架术共支架4枚。

现患者仍然频繁胸痛，平均每星期一次，服用硝酸甘油后2-3分钟可缓解。疼痛时整个前胸部（胸骨后）绞痛，发作前咽喉部先有紧缩感。伴乏力，腹胀，大便不成形（1-2次/日），五更泻。欠寐（5-6小时/日）。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。

考虑为阳微阴弦，气陷血瘀。治以瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤。

全瓜蒌50g薤白40g半夏30g枳实20g

生黄芪30g柴胡10g升麻10g知母15

山萸肉15g桔梗10g莪术20g三棱15g

红景天30g坤草30g香加皮3g

14付

2012年12月13日二诊

患者服药后，病情好转，2周胸痛仅发作一次且疼痛程度也有所减轻。睡眠转安，脉细短，寸弱。苔黄腻边尖红。

效不更方

上方知母加至20g，全瓜蒌加至60g，生黄芪加至40g，莪术加至30g。加赤芍30g。

14付

2012年12月31日三诊

患者服药二周，胸痛未发作，自汗显著减少，每夜可睡7-8小时/日。五更泻已不再发生。左耳闭塞感。

效不更方，全瓜蒌减至30g，去坤草，加炒白术15g，仙鹤草60g。白芷10g。

按：患者诊为冠心病、陈旧心梗、室壁瘤，曾先后置入支架4枚，但术后仍反复发作活动后胸痛、胸闷，体力活动严重受限。此病患冠心病日久存在因实致虚，虚实夹杂的病机特点。疾病日久，瘀血阻滞心脉，久必然损伤胸中大气，使大气虚陷，不能发挥其贯心脉行气血的功能，血行瘀滞，心脉瘀阻更甚，形成恶性循环，使病情加重。此时当标本兼顾，升补大气，活血祛瘀。方以升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。此患者后加仙鹤草、香加皮可活血利水通络。总之诸药合用，共奏益气升陷，祛瘀化痰之效。

本人感想，医圣以阳微阴弦立论胸痹心痛的病机病理。然其创制方剂，虽收效显著，但仍然以偏治阴弦为主，故合用史老师升陷祛瘀汤，补气升陷助阳，正可谓相辅相成。且阴弦者，乃痰瘀等阴邪之泛称，瓜蒌薤白剂三方化痰之力有余而祛瘀之力欠缺。而活血化瘀法正是近世对胸痹心痛治疗的最大突破性进展。此为经方与时方的结合案例。活血化瘀法中，在顽固心绞痛，支架术后心绞痛，一般药物已无能为力，必须升级方可见效。

（柳翼整理）