甘草干姜汤案（一）

曾某某，女，55岁。病案号：1323274。2012年2月29日初诊：患者因腹胀、血便6个月于2012年2月2日入我院消化内科，肠镜病理证实为直肠腺癌。为行保肛手术行术前新辅助化疗，方案为改良FOLFOX，化疗第二周期患者出现口腔、食管、口唇多发溃疡、疼痛，恶心、呕吐，进食困难，每餐只能进食20-30ml左右流食，口内干燥粘腻，频吐白色涎末，恶寒、发热，体温37℃-37.8℃之间，汗出，失眠，胃脘胀满，呛咳，舌光红无苔，脉沉细数无力寸弱。从“肺痿”论治，温上制下，用甘草干姜汤：炙甘草15g干姜20g浓煎100ml，3剂。

2012年3月5日二诊：患者体温正常，口腔、食管溃疡逐步愈合，吐白涎减少，恶心呕吐明显减轻，进食增加，每餐可进100ml流食，舌淡苔白腻，脉沉细弦寸弱，取半夏干姜散：炙甘草15g干姜30g半夏30g水煎服，5剂。

2012年3月8日三诊：患者已出院，准备修养4-6周后再次入院行手术治疗。诉口腔、食管溃疡基本痊愈，吐白涎也明显减少，背冷，口干，每餐可进200ml半流食，大便量少，舌紫暗，苔白腻渐化，脉细弱。处方如下：炙甘草20g干姜20g半夏30g淡附片15g水煎服，5剂。

2012年3月12日四诊：患者口腔、唇周溃疡已痊愈，可进米粥、蛋羹等，精神、体力恢复，食多呃逆，舌紫暗，苔黄微腻脉沉细短。处方如下：麦门冬15g半夏30g南沙参15g吴茱萸5g大枣15g干姜15g生黄芪15g莪术20g水煎服，7剂。

按：本患者因肿瘤化疗引起食管、口腔广泛黏膜溃疡，进食困难，患者口干燥、恶寒、频频吐白色涎末，故从“肺痿”论治。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇的第五条“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”核心病机为肺中虚冷，不能制约下焦所致。阳虚不能化气摄津，故见频吐涎末。主症为“吐涎沫”、“多涎唾”、口干燥，甚则舌疳。已故印会河老师对此曾有创见论述：提出应用清燥救肺汤。我认为“肺痿”早期可以，到肺痿已成，肺中寒势已甚，乃以“甘草干姜汤”为妥。甘草、干姜两味药辛甘化阳，温复中焦阳气，以散上焦寒邪，实乃仲景培土生金之意。同时，“频吐涎沫、遗尿、小便频数”等又表明本病有阴伤之嫌，所以选用相对平和的甘草干姜汤扶阳而不伤阴。本患者除了频吐涎末外，尚有口腔、食管溃疡、口燥、寒热、舌红苔少等热盛伤阴之象，肺痿病本有“重亡津液，故得之”之说。虚热肺痿，津伤日久，阴损及阳，转化为虚寒肺痿。此时温阳补虚是关键，只有寒去阳复，津回热退，才能从根本上止住吐涎末。二诊、三诊患者吐涎末明显减少，口腔、食管溃疡逐步愈合，进食增加，舌苔反而转为白腻，这才是患者原本的舌苔，故以半夏干姜散；三诊加附子温阳祛寒；四诊待患者阳气已回，又改以麦门冬汤以复其阴。

此外，患者西医诊断为“直肠癌”，中医依患者现阶段临床表现诊断为“肺痿”，看似风马牛不相及，但是中医‘肺合大肠’脏腑相表里的理论值得深思，并可以此案作为借鉴。还有舌质红，甚至光红无苔，看似阴虚津伤。但患者脉沉细微、寸弱，频吐涎沫，此时应舍舌取脉，抓住核心病机。况频频吐涎，且不能饮食，阴亏津伤，有效循环量不足，阴损及阳。此时阳生才能阴长，亦“善治阴者，阳中求阴也”