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孙XX女67岁 患者因进食鱼虾后出现周身泛发性湿疹20天，于2015-3-23首诊，当时症见周身皮肤色暗红发紫，瘙痒难耐，夜不成寐，抓破流水，口干，纳呆，肢冷，无汗，失眠，夜间间断入睡2-3小时，日间疲乏明显，昏昏欲睡，时醒时寐，脉细弦，左涩，舌红少苔。辨证属于营卫不和，血热内蕴，予桂枝汤合犀角地黄汤合五味消毒饮加减调服14天后，红斑已消退，红斑处皮肤已渐好转脱屑，瘙痒止，夜间可安眠7-8小时，渐出现口唇疼痛，溃疡，流涎，于2015-4-9复诊。 4-9轮椅推入诊室，症见：口唇、口腔溃疡，可见口唇干裂，唇部一圈皆是紫红色结痂，疼痛难耐，说话受影响，甚至因疼痛，不能进食，流涎量多，恶风怕冷甚，期间自行拔除牙齿一颗，脉细弦沉，舌苔净，质嫩红。辩证属于虚寒肺痿，水液不化，予化气摄津，拟甘草干姜汤： 炙甘草30g炮姜15g 上两味，水煎服，一日一剂，7剂 因患者未再复诊，4月21日电话随访，患者家属诉其服上两味药后，患者口唇痛止，流涎明显减少，溃疡愈合，已能进食。 【按】该案中，患者一方面出现口腔溃疡，口唇干裂结痂，疼痛难耐，一方面出现流涎量多，初看二者似为相反的病机表现，口唇干裂疼痛者乃水液不能润泽之象，流涎量多又为水饮痰湿之象，然而，细细究之，患者有明显的恶风怕冷，四肢厥冷，阳虚之象显，细观患者舌象，舌质嫩红，苔净少苔，其舌象与阴虚火旺之舌红少苔有别，无枯涩之感，似有薄薄水气浮于舌上。综合来看，盖患者之病机乃阳虚不能化气，津液布散失常，一则不归正化，则聚为水饮，见涎唾多，二则津液失其荣润作用，则口唇干裂，乃至肺叶焦枯，发为肺痿。患者在此期间自行拔除一颗牙齿，亦是津液不荣，齿枯之象。故以甘草干姜汤温化水饮后，水精四布，诸症除。 对于人体内水液代谢，《内经·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于肺，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”然而，水液的通调代谢，离不开阳气的温煦及推动作用。阳气虚衰，则运化水湿无力，乃至水液代谢障碍，一方面产生痰饮等有形病理产物，另一方面，失去其濡润的作用，见到阴虚不润之象。 肺痿一病，乃肺叶焦枯，痿弱不用之意，首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第1条：“问曰，热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反流浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。” 该篇第5条对其治法做出论述：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。” 《金匮》原文中，对于肺痿病因的论述，有“热在上焦”，“重亡津液”，其核心皆为诸多因素所致的肺失于濡润，乃至焦枯不用。而肺为水之上源，肺痿不用，又会加剧水液代谢的失常。 肺痿一证的主症，有“吐涎唾”，“遗尿小便数”，“眩”。肺脏主要的生理功能有二，一则为主气、司呼吸，二则为宣发肃降、通调水道。肺痿出现的这几个主症，皆与肺脏痿弱不用，通调水道功能失司有关系。津液不归正化，则为湿、为痰、为饮，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脏痿弱不用，则痰无可贮，吐为涎沫。水液代谢过程中，“上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，“膀胱者，州渚之官，津液藏焉”，“上虚不能治下”则膀胱失其“四布水精”之职，反至“遗尿小便数”。肺脏痿弱，则水气不化，清阳不升，浊阴不降，故见“眩”。 其治疗，以甘草干姜汤。旨也在温补中焦阳气，“以复其阳”《寒温条辨》论曰：此即四逆汤去附也。辛甘合用，专复胸中之阳气，其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘嗽，腹痛便滑，内外合邪，难于发散，或寒冷伤胃，不便参术者，并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也。”方中为何甘草的用量大于干姜，“甘倍于辛”？《伤寒心悟》曰：“甘草之量大于干姜，旨在复脾胃之阳”。《本草备要》论炙甘草：“入峻剂则缓正气，姜、附加之恐其僭上”“炙用气温，补三焦元气而散表寒”。仲景大量用甘草，旨在温补中焦阳气，用干姜在于散其脾胃寒邪兼以止呕。二者合用，辛甘化阳，甘倍于辛，为图其徐徐温煦。张锡纯《医学衷中参西录》：“甘草与干姜同用，能逗留其热力使之绵长。”该病证，除阳虚见证，亦有阴液不足之象，甘缓制其辛散，以护阴液。后世温病学派，亦有“甘守津还”之论。原方多用炮干姜以缓其辛燥之性，也可防伤阴之弊。故该方重用甘草，辅以干姜。辛甘合化为阳，温阳化气，以使“脾气散精，上归于肺”，故濡润肺叶，使焦枯肺叶再复活力，使饮归正化，则涎沫止，口唇得润。 （朱婷婷整理） 史老评语：《内经》：“上焦有寒，其口多涎”本案核心病机为“上虚不能治下”，关键是阳虚不能制水，治节不用。该患者先有重度全身泛发性湿疹，赤痒难熬，夜不成寐，抓破流水，迁延逾月，耗津伤阴，“肺合皮毛”，与皮肤相表里，阴损及阳，气化失司。至有阴损津伤之象，如舌光无苔，故舌红无苔，辨明病机，可放胆用之。温热病感染性疾病之后并不少见。另尤其抗癌，化疗，放疗，以及高龄，大手术后等皮肤黏膜免疫受损性疾病，伤津耗液，阴损及阳，致成此证者，多可验证。 
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