  春 寒 料 峭 国医大师邹燕勤治疗肾病经验撷粹 邹燕勤国医大师在中医药治疗肾病方面具有丰富的经验。在肾脏疾病的防治过程中，注重辨证论治，强调肾气在肾病和人体其他杂病中的重要性。邹师认为维护中气与维护肾气一样重要，将“治未病”理念贯穿于整个疾病的防治过程中，为肾病的防治提供了新思路。笔者有幸随师临诊，现将邹师治疗肾病之经验总结如下。
 1.肾气不足，补肾固体 对肾病病机，邹师确立了肾气不足的论点，认为肾病起因不越内、外因两端，内因主要指人的肾气，外因是指外感诸邪、疮毒、药毒等。肾气充足，一是指肾之精气阴阳充盛，二是指肾阴肾阳的功能正常。但凡肾气充足，即使外感六淫或疮毒，一般都不至于发生肾病。正如《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。 邹师认为，肾气，某种程度上可以理解为人的体质、人体的正气，肾阴肾阳的功能泛指肾的气化功能，也包括调节免疫、抵抗肾病发生等功能。“肾气”不足，不仅包括了肾的气化功能不足，也包括了人体的正气、体质及免疫功能等内在因素的紊乱。从临床来看，无论是肾炎、肾病综合征的水肿、蛋白尿，还是肾衰竭的氮质潴留、肾性贫血等，无不与肾虚病理有关。尽管有时可主要表现为水湿、湿热、瘀血等邪实症状，可采用祛邪为主的治疗手段，但病本为虚，一旦标证缓解，仍需补肾固本。
2.邪伤肾气，固肾为本 肾精充足，精气发挥正常功能活动，脏腑各司其职，则人体健康，保持正常生理状态。若肾之精气不足，则导致气化、固摄等功能失调，并产生水湿、湿热、瘀血等病理因素的相应病证，如肾病的水肿、蛋白尿、血尿、肾功能损害等。 邹师认为，肾是全身脏腑功能的化源，肾藏之元阴元阳是人体最宝贵的物质与最重要的功能，保护好肾的功能，肾精充沛，可促进生长发育，减少疾病，却病延年。因此，在肾病的防治中应注意维护肾的功能，注重保肾摄精，培补先天之本，即扶正祛邪。 邹师在慢性肾病的治疗上着重强调维护肾气，加强肾的气化、固摄功能为治疗肾病的根本原则。临证时根据肾精、气、阴、阳虚损不同及程度差别，而分别选用填精、补气、滋阴、温阳之法，或合并用药。护肾固本既可“未病先防”，也可“已病防变”，及时采取对策，防其步入肾脏功能严重损害状态。 维护肾气的措施，主要有两个方面。一是用药上常在辨证治疗方中，根据患者脏腑亏损程度佐以益肾之品，如川续断、杜仲、枸杞子、地黄、山萸肉之类。其二，常据“阴阳互根”之理，于温肾之剂中佐入首乌、白蒺藜、怀牛膝、山萸肉之属，以达“阴中求阳”;在滋肾方中伍以淡附片、肉桂、仙灵脾、巴戟天、菟丝子等，以期“阳中求阴”，并少佐积壳、陈皮、香橼皮、佛手以防腻滞。
3.重视胃气，颐养后天
3.1脾气充盛，水湿无源脾胃的运化、转输是水液代谢的重要一环。 慢性肾病虽病本在肾但脾胃与肾密切相关，特别是‘水肿”“肾劳”癃闭”“淋证”等疾患，其病理因素中的“湿”邪在疾病的发,发展、预后中起着举足轻重的作用。脾失健运，湿邪留恋，则发生水肿等肾系病证。脾的固摄功能失常也可导致精微物质下池而出现蛋白尿、血尿等情况。 脾为水湿之户枢，与肾同主升清降浊。脾气充盛，则水湿无源田。邹师强调治疗肾病必须详察脾胃的盛衰，认为维护中气与维护肾气一样重要。慢性肾病患者脾胃气虚者，参选参苓白术散、健脾丸加减。兼中虚气滞者须调畅气机，于补气方加陈皮、佛手或砂仁、蔻仁，或积壳、苏梗等或用香砂六君丸加减。脾虚湿困者宜运脾化湿，投以胃苓汤、藿香正气散加减。
3.2调理脾胃，补养先天肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互依存，相互促进，共同维持人体的生命活动。 邹师治疗慢性肾脏病，就十分注意调理脾胃，以补养先天。认为脾胃的强弱决定了疾病的发生、发展及预后，况且药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。此外，益气滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害。因此通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”。在慢性肾衰竭阶段，由于脾胃健运失职，升降失调，常见胃气上逆，呕恶不止，不思饮食，宜和胃降逆，以旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、左金丸等化裁运用。
3.3慎防苦寒、峻猛之剂败伤胃气。 邹师十分强调应慎防苦寒、峻猛之剂伤败胃气。即使小量短期使用，亦非常注意药物间配合，以监制其偏，常用药对有黄柏配苍术，知母、黄柏配肉桂，黄连配吴萸等。在遣方用药时，健脾益气化湿为常用之法，因脾胃健运，可绝其生湿之源，常用六君子汤加减。对慢性肾衰竭湿浊证使用大黄通腑泄浊时，因患者需长期服药，生大黄大量或久用，则易苦寒败胃，损伤脾胃之气，主张以制者为宜，且用量以每日大便2~3次为宜，制大黄虽泻下力缓，但同样可达促进肠道毒素排泄，改善肾功能的目的。
3.4慎防肾毒性药物损伤肾气 邹师认为小儿肾气未充，脏腑全而未壮;老人肾气已衰，精气不足，故有肾毒性的中西药物尤易损伤肾气。小儿和老年肾病患者，应避免使用具有肾毒性影响的中西药物，慎防药物损伤肾气，必须使用者，结合保肾治疗，减轻肾毒性损伤。
3.5清肺利咽，防邪蕴肺传肾 感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾脏病病情进展的主要因素之一。感受外邪，肺卫失和，可见咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大或发热、咳嗽。邹师认为此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾，常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减。轻者健脾化湿方佐以利咽祛邪之品，如桔梗、牛蒡子、银花等。
3.6疏达清里，避免疮毒内归肺主皮毛，脾主肌肉四肢。 若湿热之邪蕴于肌肤，郁久则热盛成毒，湿毒壅阻局部，则化为痈疡疮疾。若不能及时清解消透，则肺失宣降而致水道不通，水湿运行受阻，溢于肌肤四肢，发为水肿;或湿毒内归，下焦热盛，则可灼伤肾络而为血尿。邹师强调对合并皮肤感染的慢性肾病患者，要注意早期疏达清里，避免疮毒内归，发生或加重肾病，导致原有肾疾病情进展。
4.病案举隅
赵某某，女，22岁。2015年3月14日初诊。 主诉:双下肢浮肿半年。现病史:因浮肿半年就诊于当地医院，查尿常规示蛋白(+++)，诊为“慢性肾炎”，予中、西药治疗(具体不详)，疗效不显。1周前至南京某医院就诊，查尿常规:蛋白(+++);血生化:总蛋白50.58 g/L，白蛋白2 5.1 g/L.，球蛋白2 5.4g/L，尿素氮3.3mmol/L，肌酐63μmol/L，尿酸213μmol/L。刻下:咽痛，鼻塞，下肢浮肿，按之凹陷，小便泡沫多，胃纳尚可，大便日行1~2次，质软不成形，舌红、苔薄黄，脉细。西医诊断:肾病综合征。中医诊断:水肿。辨证:湿热蕴结，脾失健运。治则:清热利湿，健脾助运。处方: 银花10g，连翘10g，玄参10g，制僵蚕15g，全蝎3g，蝉衣6g，桔梗6g，牛蒡子15g，制苍术10，生薏米20g,茯苓皮40g，石苇15g，猫爪草10g，车前子(包)30g，茅芦根(各)20g，法半夏6g，陈皮10g，炒山药20g。水煎服，日1剂。早晚温服。 2015年3月28日二诊:仍感咽略痛，自觉小便泡沫较前减少，双下肢仍浮肿，舌红、苔薄黄，脉细。查尿常规:蛋白(++)。治守上法，于原方去连翘10g,制苍术10g,法半夏6g,陈皮10g,炒山药20g,加射干10g,蚤休10g,炒白术10g,辣蓼15g。水煎服，日1剂。早晚温服。
2015年4月28日三诊:自觉一般情况尚可，面肢浮肿不显，无咽痛，纳可，舌淡红、苔薄白，脉细。查尿常规:蛋白(+)。治拟健脾补肾，清利湿热为主。处方:炒党参15g，生黄芪15g，炒白术10g，炒薏米20g,获菩20g，炒山药20g，炒芡实10g，焦谷麦各20g，焦楂曲各15g,杞子15g，石苇10g，茅根30g，生槐花10g，制僵蚕12g，全蝎3g，蝉衣6g。
2015年5月19日四诊:眼睑微肿，双下肢不肿，咽略红，纳可，大便日行一次，舌淡红、苔薄黄，脉细，查尿常规示蛋白(一)，拟健脾益肾、清咽渗利法。处方:太子参20g，生黄芪20g，炒白术10g，生薏米20g，茯苓皮40g，猪苓20g，川断15g，桑寄生15g，杞子20g，玄参10g，银花10g，生草5g，青风藤15g，白花蛇舌草15g，小红枣10g。 其后以原方加减治疗半年余，每月查尿常规均为:蛋白(一)。 · · 版权声明： |
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