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邹燕勤教授在中医内科疾病、老年病、疑难杂症等方面颇有建树，特别擅长诊治中医肾系疾病。作为孟河医派费伯雄之第四代传人，邹燕勤教授在诊治上继承并发展了该医派“醇正和缓”的特点。笔者有幸参加了第三批江苏省中医临床优秀人才研修项目培训班，并师从国医大师邹燕勤教授，侍诊左右。现将邹燕勤教授以孟河学术思想为基础，推陈出新，治疗慢性肾功能衰竭的学术经验总结如下。  壹 经验总结 维护肾气、顾护脾胃 慢性肾功能衰竭的病变之本是肾元亏虚，因虚致实，产生水湿浊毒、血瘀等病理产物，又成为诱导肾功能衰竭发展的病理因素，如此循环往复，最终形成本虚标实之危重证候。邹燕勤教授尊崇“有胃气则生，无胃气则死”的古训，认为“治病必求于本”，提出“维护肾气，顾护脾胃”是治疗慢性肾功能衰竭的首要治疗原则。孟河医派主张“补益培本莫重于脾肾”。邹燕勤教授补后天以充养先天，遣方用药中往往忌用败伤胃气之方药。邹燕勤教授还指出，慢性肾衰往往肾病及脾、脾病及肾，常致脾肾同病，本虚证中脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚者较多，故需脾肾兼顾，治法包括补气、温阳、气阴双补等。有时根据病情而专治脾胃为主，如慢性肾脏病中脾气受损、脾虚湿困、中虚气滞、胃气上逆、肝胃不和、脾胃虚寒、湿热蕴中等证候均需注重治理中焦，分别采用健脾益气法、运脾芳化法、补中理气法、和胃降逆法、调肝扶脾法、温中益胃法、清胃和中法、健脾渗湿法、通腑调畅法等而获效。 和法缓治、攻补兼施 “和法缓治”倡导用药治病以“和缓”为贵。正如丁甘仁所言:“和则无猛峻之剂，缓则无急切之功”，选用性味平和的方药，缓缓图治，以调和脏腑气血阴阳，进而解除病邪，达到扶正祛邪的目的。邹教授认为，慢性肾功能衰竭往往虚实夹杂，纯虚、纯实者少，邪因虚致，扶正亦可祛邪，祛邪亦至正安，往往扶正祛邪、攻补兼施方可得其真要。治法以平为上，滋腻太过则有碍胃之弊，攻逐之品易损伤正气。所以使用时，必须掌握分寸，根据病情轻重、原发疾病、病程长短、个体差异等，辨明正虚邪实孰轻孰重后再灵活运用。邹教授主张慢性肾功能衰竭早期病位在脾肾，本虚以气虚为主，标实有瘀血、湿浊，可取益肾健脾补气、活血和络泻浊法辨治。慢性肾功能衰竭中、晚期则正虚邪实俱盛，本虚更甚，水湿、湿热、湿浊、浊毒等邪兼夹，此时应扶正祛邪并重，取平补平泻之法。邪甚时，可缓泄以通腑泻浊，亦可短期祛邪为主，急则治标，略加扶正，使邪去正安。 调和肾络、活血化瘀 《灵枢·邪气脏腑病形》言:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”气血行于络脉。因此，肾脏的气血行于“肾络”，肾络的通畅与否与肾中瘀血息息相关。慢性肾功能衰竭往往病程长，久病入络，痼疾必瘀，现代医学的肾小球硬化、肾间质纤维化、血管内微血栓形成等均与血瘀密切相关。对此，可通过调和气血、活血化瘀之法，使不和之络脉舒畅通达。诚如《素问·调经论》云:“经络支节，其病所居，随而治之，病在脉，调之血;病在血，调之络。”邹教授在辨证论治的基础上视瘀象轻重来选取活血药对，如桃仁配红花，破血但不伤血；当归伍赤芍，清热活血、化瘀生新；泽兰配益母草，疏通经络，兼顾渗湿利水；牡丹皮合丹参，清热凉血活血；三棱伍莪术，气血双施、活血破血、行气化瘀。而对于糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期大量蛋白尿、重度水肿、膜性肾病经激素、免疫抑制剂治疗无效者，可用虫类药以祛风活血、破血逐瘀，如僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙、水蛭、蛰虫、蜈蚣，亦用成药大黄虫丸，往往可以取得奇效。 用药平淡轻灵，“轻药重投” 孟河医家以和法缓治为宗旨，在临证遣方用药时多用轻灵之品，少用或不用重浊厚味、刚劲强烈之属。费伯雄在《医醇义·重药轻投辨》中首次提出轻药重投的观点。邹燕勤教授将费伯雄所倡的“轻药重投”运用于临床，特别适用于慢性肾功能衰竭伴有水肿者。邹燕勤教授提出，慢性肾功能衰竭病程久，其本在虚，因虚致实，酿生水湿、湿热、湿毒之邪，而脾肾虚损，再取开鬼门、洁净府之法虽或可取一时之效，但势必戗伐脾肾之气，水湿、湿热毒邪留恋复发，使得肾病迁延难愈，所以邹教授认为，只可缓图，不得骤取，徐徐图之，方可获效。这里所说的轻药，是指药味清淡、药性平和、作用轻缓、不伤正气的药物，而非轻扬宣散的轻宣之剂;重投，是指药物剂量大，如茯苓皮30～50g，生薏苡仁15～30g，猪苓常用30～40g，泽泻20g，车前子(包煎)30g，葫芦瓢50g，玉米须30g等。若大便秘结者，予制大黄通腑泻浊，虽泻下力缓，但不易伤及正气，再配以黄芪、炒白术，可利水而不伤正;太子参兼顾阴分，该法起到顾护正气、淡渗利湿泻浊的作用。 中医内外治法相结合 1959年，邹云翔先生的肾病团队首次开展大黄抢救尿毒症，并撰写专著《严重尿中毒中医治疗一得》，而后首创了以大黄为主的中药复方高位结肠灌洗技术治疗慢性肾功能衰竭。邹燕勤教授师从邹云翔先生，对慢性肾功能衰竭的治疗从中药内服、灌肠、穴位贴敷等方面进行综合施治，使得中医内外治法相结合，临床疗效明显提高。 贰 传承发展 扬州市中医院肾病科尊崇邹燕勤教授的学术思想，在治疗慢性肾功能衰竭的临床工作中采取了多途径给药，中医内外治法相结合。口服方药为“保肾合剂”，组方由生黄芪30g，白术10g，茯苓15g，桑寄生10g，续断15g，怀牛膝15g，茵陈15g，六月雪15g，党参10g，凤尾草15g，制大黄10g，积雪草15g，当归10g，赤芍10g，僵蚕10g，生蒲黄15g，五灵脂15g，金蝉花10g组成。方中君以生黄芪补气健脾，兼顾利水，攻补兼施；党参补中益气、养血生津，两药补气健脾生津而不温燥。白术益气健脾、燥湿利水；茯苓甘淡渗湿、健脾利水，两药养后天以补先天之肾，且祛水湿。金蝉花素有“治百病虚，专补命门”之功。桑寄生、续断均为平补肾气之品，桑寄生可祛风湿、通经络；续断擅调血脉。上五味均为臣药。茵陈、积雪草清化湿热之邪；凤尾草、六月雪淡渗利湿、迫邪下泄；当归、赤芍、生蒲黄、五灵脂调和肾络、活血化瘀。通腑泻浊不可过于攻逐，宜缓泻湿浊，防峻猛之剂损伤正气，可取制大黄配伍，以上均为佐使药。全方攻补兼施，标本兼顾，共奏补气健脾益肾、和络利湿泻浊之效。 肾衰灌肠方保留灌肠，由生大黄30g，巴戟天30g，生牡蛎30g，六月雪30g，蒲公英30g，生龙骨30g，红花30g，槐米炭30g组成，由扬州市中医院制剂室制成灌肠液200mL，高位保留灌肠，每日1次，每次保留1～2h，两周为1个疗程，共1个疗程。肾衰外敷方：由生大黄、川芎、附片、冰片等混合研成细末，调和制成，外敷双侧肾俞、双内关、关元、中脘穴，每日1次，贴敷4～8h取下，两周为1个疗程，共1个疗程。耳穴压豆:取肾、脾、神门、输尿管4个穴位进行埋豆，每日1次，两周为1个疗程，共1个疗程。 叁 病案举隅 病史资料 李某，女，48岁，2018年8月8日初诊。患者发现肾功能不全13年，一直口服中药、尿毒清治疗。既往病史:痛风。来诊时，面色晦暗，恶心纳差，夜尿2次、夹尿沫，久立后腰酸，苔黄、舌质淡，脉细。2018年8月7日辅检示：血常规：血红蛋白85g/L；血生化：尿素32.75mmol/L，血肌酐467.4μmol/L，钾4.07mmol/L，二氧化碳结合率18.8mmol/L，尿酸672.6μmol/L。 辨治处方 辨证：脾肾亏损、瘀浊内聚。 治法：健脾和胃、补气养血、和络泻浊。 处方：生黄芪30g，炒白术10g，薏苡仁30g，茯苓30g，茯神30g，全当归15g，赤芍15g，枸杞子20g，骨碎补10g，续断15g，槲寄生15g，炒谷芽、麦芽各20g，山药20g，茵陈30g，土茯苓50g，丹参20g，积雪草30g，五灵脂(包煎)30g，白花蛇舌草30g，红枣10g，甘草5g，车前子(包煎)30g，煅磁石(先煎)30g，党参20g，红花10g。水煎服，日1剂，早晚温服。 转 归 通过近5个月治疗，病情逐步好转，服药至2019年1月，血肌酐由467.4μmol/L降至178.2μmol/L，面色晦暗、纳差、腰酸等不适也逐步缓解。 按 语 本例患者以恶心纳差症状最为明显，实乃因虚致实，浊毒蕴于中焦，中焦脾胃升降失常，胃气上逆所致。辨证为脾肾亏损、瘀浊内聚。治以健脾和胃助运为先，兼顾补肾益气养血，佐以祛邪泻浊之法。此案体现了治肾不拘泥于肾，注重脾肾同治，对于脾胃症状严重，表现为恶心纳差、甚则呕吐者，应抓住脾胃，通过调理后天脾胃之气，使脾升胃降，以达养先天肾气之目的，再以平淡轻灵之品泻浊解毒，从而获效。 肆 结 语 邹燕勤教授在治疗慢性肾功能衰竭时，强调补肾健脾，兼顾他脏，注重整体调摄，攻补兼施，视标本缓急、病情深浅、瘀象轻重而分主次先后治之；治法崇尚和法缓治，平补平泻，攻补兼施；久病者必和络活血，瘀象重者可予虫类药破血逐瘀；淡渗清利之品可加大剂量，重投以治疗水肿；重视中医内外治法相结合，综合治疗，多途径给药。以上有助于病情稳定，延缓慢性肾功能衰竭进展。  供 稿｜刘晓静 扬州市中医院肾病科 编 排｜单 云 |
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