|
邹燕勤教授 南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，师从其父全国著名中医肾病专家邹云翔先生，行医30余载，学验俱丰，尤其对肾脏病的机理和治疗有着独到的见解。 邹燕勤教授行医30余载，学验俱丰，尤其对肾脏病的机理和治疗有着独到的见解。重视整体论治，强调脏腑间的相互关系。其中，邹教授特别重视脾肾的相关性，补脾益肾法是邹教授临床治疗肾小球疾病常用之法，笔者有幸跟随邹教授学习，体会颇深，兹将其补脾益肾的学术思想介绍如下。 对病因病机的认识 慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的原发于肾小球的一组临床表现相似、而病变改变不一、预后不尽相同的免疫性疾病[1]。邹燕勤教授认为该病与中医的水肿、水气、肿胀、腰痛、尿血、虚劳等诸病证候相似，其病因多为外感六淫、病毒、劳倦等。由于此病起病隐潜，病程迁延，临床多呈本虚标实、正虚邪恋之态。其病位主要在肾，正虚以肾虚为主，因肾为先天之本，藏精，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，故可同时损及其他脏腑。何梦瑶在《医碥》中提到“苟先天水火一有偏胜，则禀受失其中和”。故脾肾关系密切，脾之生化、运化赖肾之元阳所鼓舞。肾主水，以固密封藏为贵，又赖脾之生化阴精以涵育，正如刘河间在《素问玄机原病式·火类》中所说：“土为万物之母，水为万物之元，故水土同在于下，而为万物之根本也。地干而无水湿之性，则万物根本不润，而枝叶衰矣。”临床辨证以脾肾两虚为常见，脾肾气虚则气化无权，转输失职，水液潴留，发为水肿。蛋白质乃水谷之精微，由脾所化生，为肾所封藏。若脾肾气虚，则肾之开阖失司、封藏失职，脾运不健，不能升清，则谷气下流，精微下泄，出现蛋白尿。此外，脾肾气虚，封藏失职、固摄无权，血溢脉外，亦会出现血尿[2]。 慢性肾功能不全 邹燕勤教授认为慢性肾功能不全的病机是肾元衰竭、水毒潴留。肾元衰竭是发病之本，水毒潴留是发病之标，为本虚标实之证。水毒上泛中焦则主要表现为消化系统症状。常见食欲不振、脘腹不适、恶心呕吐、疲乏无力、面色虚浮无华、苔白腻、脉沉弱。辨其病机，是肾病日久、水湿不化、久而为毒、上碍脾胃，或肾病日久、脾虚生浊，或素体脾胃虚弱，水病侮土。如《石室秘录》云：“食入即吐是肾之衰，凡有吐证，无非肾虚之故。”《内经》亦有云：“中气不足，溲便为之变。” 临证特点 治疗慢性肾小球肾炎 邹教授临证善从健脾益气入手。用药强调甘平清补，以免滋腻助邪。她认为，在肾小球疾病中，气虚证虽是主要表现，但同时亦有邪实内蕴的一面，温补恐有助邪之弊，治用甘平之剂，则补而不腻，可达清补之效。以太子参、茯苓、白术、甘草、薏苡仁、黄芪为补气健脾基本方[3]，本方即四君子汤加黄芪、薏苡仁而成。方中用太子参，以其味甘苦而性平，益气养阴而无滋腻之嫌；之所以不用人参，是因为人参性味甘温，补益之力较强，而肾小球疾病多夹有实邪为患，用之恐有助邪之弊。若气虚较甚，标实不显，多用党参。黄芪味甘，生者补气利水，适于脾虚而水肿之时；炙者补气健脾，适于标实较轻，扶正为要之际；若痰浊、湿热明显，则少用或不用，以免生痰助热。白术补气健脾，燥湿利水，虽有甘温之性，但与诸甘平淡渗之品同用，则温燥之性得制。茯苓甘淡，健脾利水，若水湿较重，常用茯苓皮以增强利水渗湿之功；若夜寐不佳，又可合用茯神以安神。薏苡仁甘淡性寒，渗利湿热而健脾，生则渗利之力强，炒则健脾之效优。甘草一味，用量宜轻，常在3-5 g之间，取其甘味益气，生者清热解毒而益气，炙则长于补气健脾，使用时，据热象之有无酌情选用。诸药合用，甘平补益，既可健脾益气，又无壅遏之弊。 治疗慢性肾衰竭 慢性肾衰竭主要标证有湿浊、湿热，既是病理产物，又是病情加重因素，多导致脾胃升降失调，常表现为纳差、恶心、呕吐、腹泻、便秘等中焦病变。临床上，慢性肾衰竭出现脾胃功能紊乱者十有八九，而消化系统症状的轻重与肾功能损伤程度及尿素氮数值的高低变化基本一致。同时人体营养与药物的敷布、转输，人体清浊升降都有赖于脾胃中焦之枢的功能，“有胃气者生，无胃气者死”在肾衰患者常有体现，所以调理脾胃、固护胃气在肾衰的治疗中是非常重要的原则。邹教授指出，脾胃功能之盛衰为病变进退之枢机，告诫吾辈补肾必用健脾。人以胃气为本，脾胃的强弱，决定了疾病的发生、发展及预后。此外，益气补血、滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气如不旺，则虚不受补。脾胃之气充足，则生化有源。临床除强调维护肾气外，还非常重视保护胃气，以后天脾胃充养先天之肾，反对使用败伤胃气之方药。脾虚不运，水反为湿，谷反为滞，湿浊内生，表现为呕恶纳呆、腹胀便溏等症。若湿浊不去，蕴结成毒，湿毒内生，则上蒙清窍，下犯五脏六腑，发为危证。补气健脾，使脾之运化正常则湿浊易消，佐以芳香燥湿之品更有助于醒脾健运，通腑泄浊可使湿浊外泄。具体用药，燥湿化浊则用陈皮、半夏、制苍白术、枳实之属；如湿浊化热则加黄连、竹茹；呕恶甚加旋覆花、代赭石；芳香化浊药用藿香、佩兰、荷叶等。湿浊严重，呕恶较甚，视物模糊，呼吸有尿臭味，则补气健脾之剂，虽性味甘平，亦恐难运化，而改用清胃泄浊降逆之剂，少量频服为要，或以通腑泻浊剂灌肠治疗，待上症改善后，再用甘平扶正。 典型病案 案例1 高某，女，73岁，2010年3月9日初诊。患者2004年3月因腰痛、胃脘不适在当地医院查尿常规:蛋白（+++），隐血（++），肝功能无异常，血生化：尿素氮 7.8 mmol/L，肌酐89 μmol/L，尿酸490 μmol/L，胆固醇6.43 mmol/L，甘油三酯3.9 mmol/L，B超双肾：左 92 mm×40 mm×42 mm，右93 mm×41 mm×37 mm。有高血压病史1年，脂肪肝病史10余年，胆囊切除术后20年。诊断为“慢性肾小球肾炎”，未行肾穿刺活检术。就诊时患者自觉下肢沉重，倦怠乏力，腰痛，口干，嗳气，大便秘结，3日一行，舌质暗红，苔黄厚，脉细弦。辨证属肾气亏虚，湿热内蕴，治以益肾清利，和胃通腑。方药：太子参20 g，生黄芪30 g，制苍、白术各12 g，生薏苡仁20 g，法半夏10 g，陈皮10 g，制僵蚕15 g，蝉衣5 g，川断15 g，桑寄生15 g，枸杞子20 g，制香附10 g，川石斛20 g，茅、芦根各20 g，制大黄10 g，怀牛膝15 g。 2010年3月23日复诊，复查尿常规：蛋白（-），血生化：尿素氮、肌酐正常，尿酸638 μmol/L，血脂：甘油三酯3.35 mmol/L。感食纳欠佳，大便每日一行，量多，腰痛隐隐，乏力，易疲劳，舌质红，苔薄黄，脉细弦。原方去香附、川石斛，加用石韦15 g，玉米须30 g，焦谷、麦芽各20 g。随访1 年, 尿常规：蛋白（-），无明显不适，血清白蛋白、血压、血脂、肾功能等均在正常范围。 [按语] 本案患者有脂肪肝、胆囊切除病史，临床表现有腰痛、嗳气、便秘、苔黄厚，故辨证当属中、下二焦同病，脾肾气机失调，处方中川断、桑寄生、枸杞子、怀牛膝补益肾气；太子参、生黄芪、白术补益脾气；苍术、生薏苡仁、茅芦根清利湿热；法半夏、陈皮、制香附理气和胃，调理中焦；制大黄通腑泄热，制僵蚕、蝉衣通络降尿蛋白。全方以调理脾肾为主，并贯穿于整个治疗过程中，用药配伍全面，复诊时仍以初诊为法，用药稍加增减。 案例2 戴某，女，55岁，2011年2月22日初诊。患者2011年2月16日因脘胀、头痛不适在当地医院就诊查尿常规：蛋白（+++），肾功能：尿素氮19.7 mmol/L，血肌酐573.8 μmol/L，二氧化碳结合力16.7 mmol/L。B超示：双肾大小尚正常，皮髓质分界不清。诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（氮质血症期）”，于2011年2月22日到邹老处门诊。诉脘胀，呕吐，纳差，两胁下发胀，头痛，寐差，难以入睡，小便量少，大便不调，色黑，日解3-5次，质稀。舌质淡红苔黄薄腻，脉细略弦。辨证属脾肾气虚，湿浊内蕴，胃气上逆。治以健脾和胃，益肾泄浊。方药：太子参20 g，生黄芪20 g，制苍术10 g，姜半夏6 g，陈皮10 g，姜竹茹10 g，谷、麦芽各20 g，枳壳10 g，佛手片10 g，川断15 g，枸杞子20 g，制大黄3 g，生牡蛎40 g，积雪草20 g，土茯苓20 g，制僵蚕10 g，茯苓皮40 g，车前子(包煎)30 g，泽兰、泽泻各15 g，茅、芦根各20 g。 2011年3月4日复诊，复查肾功能尿素氮 13 mmol/L，血肌酐降至139.8 μmol/L，二氧化碳结合力 22.7 mmol/L。诉口中有异味，疲劳乏力，时有头痛，无恶心、呕吐，纳可，寐欠安，小便量可，大便日行2次。上方加炒山药20 g，首乌藤 30 g。2011年5月复查肾功能已降至正常范围。 [按语] 患者呕哕纳差，胃脘胀满，乃由肾气衰败，浊毒蕴于胃腑，致气逆不降，浊毒蕴于肠腑，气虚下陷，致大便溏泄。方中太子参、生黄芪补气健脾，使脾之运化正常则湿浊易消；制苍术、陈皮、半夏、竹茹可燥湿化浊；佐以谷麦芽、枳壳、佛手更有助于醒脾健运。川断、枸杞子益肾填精，精盈气旺而能泄浊，生牡蛎、积雪草、土茯苓解毒泄浊，制僵蚕祛风泄浊，制大黄通腑泄浊，可使湿浊外泄。全方调理脾胃，维护肾气，祛湿解毒泄浊，故能使病情迅速缓解，至于稳定。 结 语 邹教授在治疗肾脏疾病时强调补肾健脾、益肾实脾，以维护人之精气，以之作为治疗的基础，有助于病情稳定，延缓肾衰进展，行之有效。 参考文献 [1] 沈庆法.中医临床肾脏病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1997:147 [2] 易岚，周恩超，李华伟.邹燕勤教授运用补气清利法治疗慢性肾炎的经验[J].四川中医，2010,28(9)：1 [3] 郑艳辉.补气健脾基本方治疗肾小球疾病[J].山西中医，1998,14(3)：4-5 作者：李华伟，周恩超，易岚 |
|
|
