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目前，在风湿性疾病患者中乙型病毒性肝炎（HBV）的感染率仍是未知的。少数关于类风湿性关节炎（RA）患者HBV 感染率的研究也仅局限于小的样本量、特殊人群或是一定的地理区域。虽然在开始免疫抑制治疗或接受具有肝毒性药物治疗前对HBV 的检查是强制性的，但在所有的RA患者中开展HBV筛查并未得到广泛实施。免疫抑制剂在RA患者中的广泛使用以及对这类患者预期寿命的延迟增加了对该疾病HBV感染管理的必要性。因此，意大利风湿病学学会联合意大利传染病和热带疾病研究学会发布了一项国家共识，旨在回顾类风湿性关节炎患者HBV管理的现有证据，推出实用的诊疗指南。 ➤ 建议1：所有患者在诊断为RA的同时应筛查HBsAg、抗-HBs 和抗-HBcIgG。（循证级别/推荐等级：2a/B） ➤ 建议2：根据HBV感染的国际指南，HBsAg阳性的患者应转介给专科医生，并在开始免疫抑制治疗前予进一步检查，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA、抗HDV IgG定量以及肝功能检查［AST、ALT、胆红素、GGT、Alb、肌酐、国际标准化比值（INR）和血细胞分类计数］。（循证级别/推荐等级：1a/ A） ➤ 建议3：抗- HBcIgG 阳性，HBsAg 阴性患者也应转介给专科医生，并在开始免疫抑制治疗前予进一步检查，包括HBV DNA 和肝功能检查（AST、ALT、胆红素、GGT、Alb、肌酐、INR 和血细胞分类计数）。（循证级别/推荐等级：2a/ B） ➤ 建议4：活动性HBV携带者在开始免疫抑制治疗前应根据国际指南予恩替卡韦或替诺福韦治疗。（循证级别/推荐等级：1a/ A） ➤ 建议5：当RA患者出现急性HBV 感染，如先前HBV血清学阴性的患者出现感染症状，应根据国际指南行抗病毒治疗。（循证级别/推荐等级：5 / B） ➤ 建议6：非活动性HBV携带者接受免疫抑制治疗前应启动拉米夫定预防治疗（循证级别/推荐等级：3 / B）；基线HBV DNA ＞500 IU/m 的患者应予以预防性恩替卡韦或替诺福韦治疗。（循证级别/推荐等级：5 / C） ➤ 建议7：应在免疫抑制治疗前4周开始使用抗病毒预防治疗，并在停药后继续抗病毒12个月（应用利妥昔单抗治疗的患者应持续24个月）（循证级别/推荐等级：3 / B）。应密切监测停止预防治疗的患者。（循证级别/推荐等级：5 / C） ➤ 建议8：隐匿性HBV携带者应根据给药治疗相关的再激活风险进行监测。低危：每6个月检测1次HBsAg；中高危［生物抗风湿药物和（或）甲氨蝶呤和（或）来氟米特和（或）皮质类固醇＞7.5 mg/d 治疗］：每3个月检测1次HBsAg；高危（利妥昔单抗治疗）：不能保证监测时，应考虑予以拉米夫定预防治疗。（循证级别/推荐等级：5 / C） ➤ 建议9：HBV血清学标志物阴性的RA患者在诊断的同时应接受乙型肝炎疫苗接种，且优先选择在免疫抑制治疗前进行；接种疫苗的患者在开始免疫抑制治疗前应评估抗-HBs的滴度。（循证级别/推荐等级：5 / C） 尽管相关报道较少，但RA患者免疫抑制治疗时仍需仔细考虑HBV感染复发的问题。诊断RA的同时行HBV血清学筛查已经被普遍接受并得到强烈推荐。除了利妥昔单抗以外，目前尚未发现不同的生物制剂与显性或隐匿性HBV感染的RA患者的复发具有显著的相关性。通过对HBsAg阳性病例和所有既往感染HBV的RA患者的管理，专家们认为应当采取防治措施。在缺乏随机对照试验的情况下，这个问题只能在专家意见的基础上进行调整，而无法真正实施。在所有血清学阴性的RA患者或进行免疫抑制剂治疗之前应尽快予以HBV疫苗接种，当出现急性HBV感染时，应根据国际指南进行治疗。 来源：吴锦露,潘文婷,陈晔,等.《2017年意大利共识指南：类风湿性关节炎患者HBV感染的管理》摘译[J].临床肝胆病杂志,2017,33(11):2091-2094． |
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