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大血管闭塞行血管内治疗可以使患者获得较高的再通率及良好预后，然而各种类型的颅内出血并发症严重影响着患者的预后。其中由术中操作所致血管穿孔导致的蛛网膜下腔出血在血管内开通治疗中的发生率虽不高，在MR CLEAN中出现2例（0.9%）术中穿孔患者，在ESCAPE中出现了1例（0.6%）术中穿孔并发症，在EXTEND中出现了1例（2.8%），这类穿孔并发症若不及时采取补救措施，将可能导致灾难性的后果。笔者对本中心1例基底动脉闭塞行血管内再通治疗术中合并小血管穿孔并发症的患者，对其手术过程进行分析，并对该并发症的发生原因及补救措施进行探讨。 典型病例： 患者女性．69岁。因“突发意识障碍约6h”入院。人院时NIHSS评分28分。头颅磁共振弥散加权成像示左侧小脑半球及丘脑超急性期脑梗死，磁共振血管成像示基底动脉、双侧大脑后动脉显影欠佳，DSA示基底动脉、双侧大脑后动脉闭塞（图1）。手术过程：术中在泥鳅导丝配合下引入6F指引导管，导管头端置于左侧椎动脉V2段；在Traxcess 14微导丝引导下引入Rebar微导管并送至闭塞段远端，送入4mmx20 mm Solitaire支架进行取栓，第1次超选择右侧大脑后动脉取栓，第2次超选择左侧大脑后动脉取栓，第3次再次超选择右侧大脑后动脉取栓，3次取栓后再次造影示基底动脉管腔恢复，双侧大脑后动脉显影均可（图2-4）。然而，术后造影右侧大脑后动脉P1段远端可见造影剂渗出，考虑分支血管穿孔破裂可能（图5）。急行CT证实右侧丘脑、环池出血（图6）。再次更换Silver speed 10微导丝配合echleon微导管超选择出血动脉造影，确认出血动脉为脉络膜后内侧动脉，遂以Onyx胶栓塞出血动脉，栓塞后造影示无造影剂渗出（图7）。术中维持血压在140～150mmHg，手术全程肝素化，术后2 d头颅CT平扫显示出血量并未显著增加（图8），术后l周内未服用抗血小板药物。术后2周出院，2个月后死于脑水肿及肺部感染。
术中穿孔并发症原因分析： 首先，在血管内机械开通过程中，导管、导丝、球囊、支架等血管内治疗器械的不当操作将可能导致血管穿孔的发生；其次，血管内治疗器械在血管内操作时易导致血管痉挛，血管痉挛的发生将进一步增加血管穿孔的风险，再次，对于颅内闭塞大血管单一血管内治疗方式的开通率较低，相当一部分患者需要多种血管内治疗方式联合应用，而多重操作步骤也将增大血管穿孔的风险。对于本例患者，在第1次推进取栓微导管时明显感受到阻力较大，且和第3次微导管末端位置相比，第1次微导管位置较浅，前进不到位，因此我们考虑血管穿孔的原因是第一次行进微导管时微导丝戳破小血管。 术中穿孔并发症紧急处理措施： 血管穿孔致蛛网膜下腔出血发生时，最根本的救治措施是阻止穿孔血管持续出血。一旦发生血管穿孔致颅内出血。应严格控制患者血压以免过高，但同时需防止脑组织灌注不足。血管内开通治疗过程中一般都使用了肝素，血管穿孔后应立即停用肝素并使用鱼精蛋白等中和肝素的抗凝作用。对于术中使用抗血小板药物的应立即停止输注抗血小板药物，必要时输注血小板可有助于翻转其抗血小板作用。对于保守药物治疗无法有效止血的血管穿孔并发症．使用球囊低压持续扩张压迫出血点也是一种有效的止血方式，然而长时间的压迫穿孔血管易导致远端缺血的发生。覆膜支架植入出血动脉封堵穿孔也可以实现止血作用，支架植入易导致支架内血栓形成及穿支动脉闭塞。对于血管内径较小不适用球囊或支架植入治疗的血管穿孔，使用弹簧圈、凝胶海绵、凝血酶等物质进行栓塞直接闭塞穿孔血管也是一种快速闭塞穿孔血管的重要方法，但闭塞穿孔血管可能会导致栓塞并发症，因此术中及时鉴别穿孔血管及其供血区域十分重要。Onyx胶目前被广泛应用于血管畸形、动静脉瘘等疾病的栓塞治疗中，对小血管的栓塞具有很大的优势。我们对患者1使用Onyx胶栓塞大脑后动脉分支小血管，实现了快速止血的效果。但Onyx胶的注射需要在短时间内一次性完成，因此需要有经验的医师进行操作。 小结：目前关于急性脑卒中血管内开通治疗过程中血管穿孔并发症的报道比较少，缺乏成熟的补救指导。因此，进行血管内开通颅内闭塞大血管操作时一定要小心谨慎．注意减少血管穿孔并发症的发生，其补救措施应根据血管穿孔部位、穿孔大小、出血速度及患者自身状态等各方面情况综合考虑，采用个体化补救措施。 |
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