取栓时代取栓前是否仍需要静脉溶栓

      2015年几个RCT研究表明机械取栓（mechanical thrombo- ectomy,  MT）可以快速有效开通闭塞的颅内大血管，可以改善患者的预后，是急性前循环脑大血管闭塞的标准治疗。那么对于时间窗内的急性前循环大血管闭塞是否仍需要静脉溶栓吗(intravenous thrombolysis, IVT)？

       我们来看看各位学者如何看待这个事。首先，我们得了解，急性前循环大血管闭塞时间窗内IVT其成功再灌注的概率有多少。Georgios Tsivgoulis教授利用13个研究（7个RCT，6个观察性研究），纳入1561因急性脑大血管闭塞导致急性脑梗塞的患者，其平均NIHSS 17分，发现取栓前IVT患者中有11%成功再灌注（定义TICI分级2b以上或者临床症状非常显著的改善勿需MT）。

        其次，我们看看直接MT和桥接相比有哪些优势。无论患者是接受MT还是桥接，我们更关注是他们的临床预后和症状性出血率。我们来分享几个研究，1个是2016年发表在Journal NeuroInterventional  Surgery的研究，他们回顾性分析14个月连续入组的283例且接受MT治疗后急性脑梗塞患者，结果如图1所示，2组间无论是临床预后还是在症状性脑出血方面并无明显的区别。第2个是2016年发表在Stroke的研究，他们回顾性分析422例急性前循环大血管闭塞的患者，其中167例桥接，255例进行MT（其中40例是有IVT的适应症），其结果如图2和图3所示，发现桥接组和直接MT组进行多因素匹配后，其在良好临床预后和颅内出血率无明显的差异，但是直接MT组其无症状性脑出血较桥接组低（12.5% vs 35%,P=0.023），死亡率较低（20% vs 47.5%）。最新的一篇是Sebastian Bellwald教授2017年11月发表在Stroke的回顾性研究，共纳入360例（埃森市: 164例, 伯尔尼市: 196例），其中111例没有IVT禁忌直接进行MT，249例进行桥接治疗。其结果如图4、5所示，2组进行多因素匹配后，直接MT组和桥接组在的良好临床预后率（45.6% vs 39.8% P=0.44）、死亡率(26.2% vs 32%, P=0.41)、脑出血(2.0% vs 6.9% , P=0.18)均无明显区别。但是这个研究发现一个特殊亚组也就是病情重的急性颈内动脉闭塞亚组，直接MT组的死亡率比桥接组低，如图6。

        因此，取栓时代取栓前是否仍需IVT，笔者认为病情重（NIHSS评分高）、血栓负荷量大（如颈内动脉末端T字部）直接进行MT，可以缩短就诊到穿刺时间及血管再通时间，可能可以改善这部分的预后，但直接MT好呢还是桥接好呢，有待RCT进一步证实，我们知道由MR CLEAN领头的DIRECT MT即将开展，期待能给我们一个新的答案。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

参考文献

1.Ralph Weber, Hannes Nordmeyer, Jeffrie Hadisurya， et al. Comparison of outcome and interventional complication rate in patients with acute stroke treated with mechanical thrombectomy with and without bridging thrombolysis, J Neurointerv Surg. 2017 ; 9(3):229-233.

2. Anne Broeg-Morvay, MD; Pasquale Mordasini, MD, MSc; Corrado Bernasconi et al. Direct Mechanical Intervention Versus Combined Intravenous and Mechanical Intervention in Large Artery Anterior Circulation Stroke, Stroke. 2016, 47(4):1037-44

3.Sebastian Bellwald, Ralph Weber, MD, Tomas Dobrocky, et al. Direct Mechanical Intervention Versus Bridging Therapy in Stroke Patients Eligible for Intravenous Thrombolysis A Pooled Analysis of 2 Registries, Stroke. 2017, 48(12):3282-3288.