病例来自肺部影像群简单病史：男，70岁。咳嗽、咳痰、喘憋10年，加重1周。患者10年前出现咳嗽、咳白痰，伴有活动后气促，多好发于秋冬季节，每次发作持续1-2月，经抗炎、解痉、平喘等治疗或天气转暖后症状可缓解。近5年来上述症状频繁发作，症状逐年加重。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰增多，黄痰，胸闷、气促明显而入院。有烟酒史40年。辅助检查：血常规：血WBC 12.39×109/L ,N 89.8%，L 5.0%。血沉：120mm/h。血气分析：PH 7.52 PCO2 25mmHg PO2 55mmHg。生化示：白蛋白22.02mmol/L。真菌涂片未见菌丝和孢子。痰液未见肿瘤细胞。胸部CT：双肺多发结节、斑片、实变密度影,可见支气管充气征，纵隔内可见肿大淋巴结，双侧胸腔少量积液。 
诊断：肺奴卡菌病诊断依据：老年男性，有COPD病史，双肺多发病变，以结节和实变为主，患者有明显低蛋白血症，首先考虑肺奴卡菌病可能。 患者入院后与抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。2次痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感，对万古霉素耐药。1次痰培养抗酸染色弱阳性。予利奈唑胺和复方新诺明对症治疗2周后患者病表情明显好转，单用复方新诺明治疗1月后复查胸部CT，病变较前明显吸收。 见面看他治疗后复查的—— 
张嵩老师——1月后有吸收但是没有完全吸收，说明此病凶险。 关于奴卡菌肺炎，南边老师有自己的观点，我们一起学习一下：潘军平——我个人的理解，奴卡菌进入肺内通过两种途径：1、吸入之后定植，等免疫力下降再出来。 2、进入其他部位，通过血道过来。 考虑直接吸入马上引起病变的不多，所以其影像表现就会出现两类情况： 1、有结节状的随机分布 血道来源的，属于这一类，然后朝周围侵犯。 2、无序状，散发，不是沿支气管分布，好像肺内随随便便一个点就冒出来了，我觉得这可能符合吸入定植在肺内的，也就是在免疫力下降之后，起来的。 
潘军平——张老师这一例：分布上比较广泛，但是不是沿支气管分布，也不是随机分布
潘军平——有累及间质，病灶多样。如果没有复查，与真菌影像上鉴别可能有难度，晕没那么明显；这一例坏死也不明显。而对比前后的片：发现大片状的明显好转；但是下图箭头所示这些小结节样，索条样的没变化；是否是既往残留的？
张嵩教授——奴卡菌广泛存在于自然界中，而带菌的土壤、尘埃或食物，可通过呼吸道、破损皮肤、伤口、消化道进入体内，当各种原因使机体抵抗力降低时可引起发病。由于奴卡菌感染临床表现及影像学无特异性，痰培养阳性率低，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病。其与肺结核主要区别在于结核分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，用弱抗酸染色法可区分诺卡菌属与分枝杆菌属。其与金葡菌肺炎的鉴别为金葡菌感染血象更高，但广谱抗生素治疗有效，肺部为浸润性改变，多呈双侧广泛分布，多发小脓肿空洞多见，胸腔积液少见。另外，在胸部X 线征象中必须与特异性感染性疾病中的放线菌病及曲菌病相鉴别，前者可查到硫磺颗粒，后者为肺部最常见的真菌病，典型病例早期主要表现为结节或肿块，周边可见晕征，空洞形成时，可见新月征。但肺曲霉菌病、肺隐球菌病、肺念珠菌病等真菌病也可以表现为炎性病变，影像表现缺乏特征性。肺真菌病确诊依赖于组织病理学或病原学检查找到致病菌，而肺奴卡菌病的组织活检表现为脓肿或炎症，确诊依靠病原学培养。本病慢性发病者如诊断明确，经正确治疗多可治愈。急性、暴发性发病者，虽经得当治疗、抢救，但预后较差，且易复发。（上面病例由杭州余杭中医院 陆明 提供） 张嵩——下面看第二个病例，简单病史：女，53岁。咳嗽、咳痰20天。患者20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳砖红色痰为主，不易咳出，伴有发热1次，体温最高达39.0℃，有寒战、全身乏力，憋喘明显。就诊于当地医院血常规示：WBC 15.5x10^9/L，中性粒细胞91.10%，红细胞3.64×10^12/L，血红蛋白112g/l；血小板28x10^9/L。胸部CT示：左肺上叶见片状高密度影，内见不规则薄壁空洞及支气管充气征，可有条索状高密度影，边缘清楚，双肺野见数枚小结节影。并以“肺炎”收住院，入院行痰细菌培养、痰找结核菌、真菌均（-），结核特异性抗体（ ），肿瘤标志物结果未见异常。给予左氧氟沙星、氟康唑、伊曲康唑等对症治疗一周后症状较前有所好转，复查胸部CT未见明显好转，患者并出现夜间不能平卧，双下肢水肿明显，为求进一步诊治来我院就诊，行血常规（2013-9-3）：WBC 19.42x10^9/L，中性粒细胞91.2%，HGB 103g/L，PLT57x10^9/L；BNP821.40pg/ml；生化钙2.14mmol/l，磷0.65mmol/l，镁0.44mmol/l，钾2.90mmol/l，钠133mmol/l，氯90mmol/l；肝功：白蛋白29.4g/l；肾功未见异常。查体：口唇轻度紫绀，口腔溃烂明显，可见白色粘膜附着。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿性啰音。既往系统性红斑狼疮病史20年，长期口服泼尼松（35mg）。甲状腺功能减低10余年，一直口服左甲状腺素片。一周前发现血糖高，最高时达25.82mmol/l，确诊为糖尿病，并应用诺和灵30R早14u晚16u餐前30min ih，二甲双胍0.5 po tid控制血糖。
胸部CT（2013.8.21）：左肺上叶见片状高密度影，内见厚薄不一空洞及支气管充气征，空洞内可见条索影。病变下缘可见多发结节影，周围渗出明显。双肺野尚可见数枚小结节影。张嵩——下面是10天后胸部CT（2013.9.2）：左肺上叶空洞较前进展，周围病变较前扩大，形成明显实变，双肺多发结节影，部分结节内见空洞。
2013.9.16复查肺CT示：双肺多发囊腔，左侧明显，病变较前明显吸收——
2013.12.19复查肺CT示：囊腔整体较前缩小——
张嵩——从这个影像可以看到病变照之前轻了好多，说明什么？ 我觉得恰恰说明吸入影像进展快，更证明它不是定植菌，是条件致病菌。
张嵩老师分析：肺奴卡菌病多出现在免疫低下的宿主，极少出现在免疫正常的宿主。泼尼松每日20mg超过1个月或甲基泼尼松龙1g 冲击治疗连续超过2次为肺奴卡菌病独立的高危因素。本患者因系统性红斑狼疮长期口服激素治疗，具备奴卡菌感染的危险因素。以下情况需考虑奴卡菌感染可能：有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效；影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；生化检查有低蛋白血症；培养标本找到奴卡菌。
张嵩——简单病史：男，73岁。患者9月前诊断为“天疱疮”，4月前因“左大腿皮肤破溃渗液半月”于烧伤科住院治疗。于局麻下行3次扩创和清创缝合术，创面愈合良好后出院。本次因“左大腿局部红肿”5天于2016-02-15再次入院。患者目前口服醋酸泼尼松7片/次，一天2次。最高空腹血糖7.2 mmol/L，未使用任何药物控制。吸烟史50年，20支/天；饮酒史多年，平日不规律少量饮酒。入院查体T 37.8[表情]，可见左下肢见一5X10cm红肿区，其下方见一7X3cm脓疱，触之有波动感。2016-2-17日脓肿破溃，引出脓液60ml，行“清创、负压吸引术”。术后6天脓液引流仍然较多，2016-2-24日再次行“清创、负压吸引术”。 2016-02-25患者自述憋喘，背部疼痛，实验室检查：白蛋白:27.9g/L；葡萄糖:16.00mmol/L；C反应蛋白:373.13mg/L；血常规：白细胞：12.15X109/L，N%：92.10%。2016-2-27行胸部CT是双肺多发病变，实变为主，可见空洞形成。
张嵩——诊断：奴卡菌性足菌肿并肺奴卡菌病诊断依据：老年男性，有天疱疮病史，长期服用激素，左大腿皮肤破溃，有脓性分泌物，病情顽固，多次外科对症治疗效果欠佳，需考虑真菌或放线菌所致足菌肿可能。患者此次治疗过程中出现低蛋白血症，血糖偏高，肺内突发感染性病变，实变为主，内见空洞，首先考虑奴卡菌感染可能。患者痰涂片革兰染色未检出真菌，检出革兰阳性杆菌，疑似奴卡菌，腿部脓肿培养出巴西奴卡菌，明确诊断为奴卡菌性足菌肿，并播散至肺部。应用复方新诺明，口服，每日3次；美罗培南1.0 q8h 静滴。1周后复查肺部CT显示肺内仍多发病灶，空洞明显，病变较前减轻。继续抗炎治疗2周后病变进一步吸收。 经过治疗，1周后复查肺部CT显示肺内仍多发病灶，空洞明显，病变较前减轻——
继续抗炎治疗2周后病变进一步吸收——
张嵩——分析：足菌肿为一种皮肤和皮下组织的慢性化脓性肉芽肿性疾病，以形成脓肿，肉芽种和窦道为突出表现，可有颗粒排出，好发于热带、潮湿和多雨的地区和季节，赤足的劳动人群最易感染。根据病原菌的不同，分为真菌性足菌肿和放线菌性足菌肿。常见于足部，亦有发生于小腿、手、臀部、臂、颈、腹壁、膝、股、胸壁等处，通常为单侧，侵犯皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜，甚至骨骼。足菌肿很少转移，个别病原菌(如奴卡菌)由于菌体小，可能通过血循环扩散至肺或其他部位。诊断足菌肿的关键是要在脓液中或组织切片中找到颗粒，并做真菌及放线菌的病原学检查。放线菌性足菌肿有内源性和外源性两种。后者主要由土壤和植物中的厌氧放线菌引起，常通过外伤伤口而发病。外源性的放线菌性足菌肿的感染以奴卡菌为多，又以巴西奴卡菌最为常见，本例符合。奴卡菌病足部形成菌肿时手术切除联合抗生素治疗是治疗本病的有效办法。菌肿往往形成肉芽肿及纤维壁，影响药物疗效。手术应彻底切除脓肿组织和瘘管，手术或引流不彻底往往是造成术后复发的根源，治疗无效者多源自隐藏的脓肿引流不畅，本例病情反复迁延可能与此有关。
下面看大理州人民医院，赵红斌老师，一个实战病例——发热半月余，外院治疗无好转
赵红斌——提示一下：病人长期抽烟喝酒，外院常规抗感染，激素治疗，无效，低蛋白
吴婧——奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率曾上升趋势。首先这个人有什么基础疾病，危险因素；再次，他用了什么抗菌药，因为努卡对部分抗生素是起作用的；第三，影像上努卡和真菌很难区分，当免疫力底下的情况，真菌无效，低蛋白等需要想到。但是影像脱离了临床是无法直接诊断努卡的。
赵红斌——奴卡。痰培养、灌洗液多次培养都是奴卡，泰能＋磺胺治疗有效，不发热了。目前磺胺抗感染治疗中，需要时间。
看一张奴卡菌的病理图——
再看一例，张嵩老师鬼才神断
再看一例，来自潘军平老师的分享，奴卡
潘军平——这一开始我也考虑肺腺癌，它也有一些化脓性感染的征象。而奴卡，其实是一种排他性的诊断。 |
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