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轮值专家：张齐武博士 解放军第210医院呼吸内科主任 时间：2016年5月8日至11日（结核之窗APP)
专家讨论发言（采摘） （黑）龙江县第二人民医院---张长富 左上肺肿块影，边缘欠清。内见坏死。与胸膜亲密无间。CT描述的很详细。考虑1感染性病变（肺结核及淋巴结核待排）建议完善相关检查。2淋巴瘤。建议增强。3周围型肺癌并淋巴转移。建议胸穿。
广州市胸科医院---马志明 一、临床特点：1.男性，64岁。咳嗽、咳痰伴轻度胸闷1月，咳血痰3天。2.长期大量吸烟史及饮酒史。既往有冠心病、高血压病史。3.血常规及肿瘤标记物未见异常。痰AFB及真菌培养均阴性。4.彩超发现颈部、左锁骨上、双侧腋下淋巴结肿大。支气管镜下未见异常。BALF未见肿瘤细胞。二、影像学特点：左上肺前段胸膜下不规则团块状阴影，部分边缘周围似见“晕征”，有毛刺，密度不均匀。病变中间见低密度区。纵膈窗可见2、4组纵膈淋巴结肿大。三、诊断与鉴别诊断：1.感染性病变：1）侵袭性肺真菌病：侵袭性肺曲霉病（IPA）？患者有咯血，病变周围有晕征，应想到IPA血管侵袭可能，但不了解患者是否有真菌感染高危因素，建议完善血清G、GM或BALF GM、曲霉抗体检测、再次BALF真菌培养、CT引导下经皮肺穿刺等检查，明确诊断。侵袭性肺隐球菌病？毛霉菌病？完善相关检查。2）淋巴结核并肺结核？患者有颈部、左锁骨上、双侧腋下及纵膈淋巴结肿大，左上肺病变，应排除结核，建议增强胸部CT，了解纵膈淋巴结强化特点。完善BALF抗酸杆菌涂片及培养、IGRAs等检查。2.周围型肺癌并淋巴结转移？患者有多发淋巴结肿大，左上肺不规则团块影，边缘有毛刺，应注意排除肺癌，但患者肿瘤标记物阴性,BAL未见肿瘤细胞，可进一步CT引导下经皮肺穿刺等检查排除，必要时做PET/CT检查。3.淋巴瘤肺部浸润？20%—30%的淋巴瘤有肺实质浸润，表现为1侧或两侧肺叶或肺段实变影，密度高，边缘不整，病灶可出此案空洞，也可表现单个或多个结节。本例患者有纵膈及其他部位多发淋巴结肿大，左上肺前段不规则团块影，应注意排除淋巴瘤，建议淋巴结活检。4.肉芽肿性血管炎（GPA）?主要表现为结节影、空洞形成、肺间质改变。本例患者咳嗽咳痰、咯血，左上肺病变中间似有坏死区，应注意排除GPA。但患者无上呼吸道和肾脏病变依据，单侧病变，不太支持GPA。可以完善ANCA等血管炎指标检测。5.不典型肺结节病？孤立结节影是不典型肺结节病之一，本例纵膈淋巴结肿大，左上肺孤立性团块影，应注意排除肺结节病，完善BALF细胞学及淋巴细胞亚群检测、sACE、血清金属内肽酶活性测定等相关检查，进一步排除。
武汉市肺科医院---杨澄清 影像学表现提示宽基底阴影而肋骨无侵犯，中心有液化，考虑肺部感染性疾病可能性大，而病程1月余，门诊及社区输液（多为抗感染）效果不佳需考虑特殊细菌感染可能性大。非特异性感染性疾病首先需考虑真菌可能，或类真菌感染，不排除结核，需完善相关检查排查，当然最好经皮肺穿刺活检。恶性感觉可能性小。
奉贤区中心医院---罗志兵 男性，64岁，病程1月，有咳嗽，胸闷气短，痰血，无发热，慢性起病，病情不重，血常规正常。CT：左上肺团块影，边界模糊，周边毛玻璃影，长毛刺，有刀切征，宽基底与胸膜接触，胸膜增厚，多发淋巴结肿大，纵隔淋巴结无融合，B超颈部、腋下淋巴结最大1.9但有回声减低，考虑有淋巴结坏死，淋巴结偏大但有坏死，结合肺部病灶，痰常规白细胞满视野，考虑恶性可能性小，故考虑感染性病变可能性大；无引流支气管，无树芽征，无卫星灶，无发热及盗汗，考虑结核可能性小；无免疫抑制病史，起病病情不重，无发热，主要考虑肺真菌病：肺隐球菌病可能，不排除其他真菌可能。
西安市胸科医院---杨元利 1.男性，64岁，咳嗽咳痰1月，痰带血3天 2.血糖异常 3.多处淋巴结肿大 4.革兰染色：少量细菌 5.抗感染效不佳 6.气管镜及肿标未查见异常 7.影像学：肺外周不规则结节伴晕症，伴小叶间隔增厚？（?）纵隔窗可见液化坏死（剪头），考虑早期炎性肉芽肿改变。 诊断考虑与杨澄清老师一致——特殊细菌感染。
大连市结核病医院---宋晓东 患者男性64岁，病程1月，有咳嗽，胸闷气短，痰血，但无发热，血常规正常，血糖值偏高，痰检：白细胞满视野。CT特点：左上肺团块影，边界模糊，宽基底与胸膜接触，中心区域有液化，常规思路考虑1，感染性疾病可能性大。但患者院外对症输液治疗无效，是否是特殊感染？2，恶性疾病？检查结果示有多发淋巴结肿大，应注意鉴别。但纵隔淋巴结无融合，腋窝及颈部淋巴结有回声减低，且左肺病灶累及胸膜处无局部肋骨破坏，考虑恶性可能性小，3，结核？左肺部病灶，无卫星灶，多发淋巴结肿大，但临床无发热及盗汗，虽有血糖偏高，还是觉得结核病依据不足。
河北省遵化市人民医院---王国兴 男性，64岁，病程1月，受凉后起病，慢性病程，有咳嗽，胸闷气短，痰血，无发热，血常规正常。CT：左上肺团块影，边界模糊，周边毛玻璃晕影，长毛刺，宽基底与胸膜接触，胸膜增厚，多发淋巴结肿大，纵隔淋巴结无融合，B超提示颈部、腋下及腹股沟淋巴结增大，无融合，颈部及腋下淋巴结有回声减低，考虑有淋巴结坏死，结合肺部病灶，考虑感染性病变可能性大，警惕真菌感染可能，另外待排少见病菊池病（虽然性别及年龄不相符），建议淋巴结活检。
武汉市肺科医院---杜荣辉 老年男性，咳嗽、咳痰一月，血痰三天；血糖：7.2mm ol/L偏高，痰细胞学：白细胞多见；胸部CT：左上叶前段近胸膜处结块状影，宽基底胸膜增厚，中间可见液化坏死，且较规则；考虑诊断：感染性病变：1 肺真菌病，隐球菌 2 有糖尿病，肺结核影像可以不典型，肺结核并淋巴结核也需考虑。
大连市结核病医院---宋其生 倾向感染性病变。依据：1.诱因：着凉后发病。2.症状：痰液黄色粘稠，痰常规示白细胞满视野。3.影像学：左肺上叶前段胸膜下见不规则片状密度增高影。特点：1）密度较低，坏死组织面积较大。2）中央坏死区域边界与病变主体边缘平行。3）边缘模糊。4）与胸膜广基粘连但却未见临近组织破坏。具体哪种病原菌感染不太好判断，这里除了痰结核菌检查之外其他结核相关检查如PPD等都没有，尽管病变位于前段并非结核好发部位，但是抗炎治疗效果不佳总觉得似乎不能除外结核可能。当然值得注意的是纵隔窗可见主动脉弓旁淋巴结肿大，这在感染性病变中相对少见，如果有增强CT就好了。
唐山市第四医院---陈子强 1．老年咳嗽、咳痰1月，痰中带血3天 2．抗炎治疗效不佳3．既往高血压、冠心病 4．全身多发肿大淋巴结 6．胸部CT：左肺上叶前段不规则团块影，内有坏死，纵隔淋巴结增大首先考虑1．肺结核并淋巴结核。2，真菌感染.3淋巴瘤,4，肺癌淋巴结转移.5，结节病建议肺穿，淋巴结活检及强化ct检查
河北邯郸市传染病医院---张继萍 群里的各位专家老师们都很厉害，看了老师们的病例分析，我也谈谈自己的想法：病例特点：1.老年男性，亚急性起病。2.咳嗽、咳痰1个月，无发热。近日出现咯血痰。3.既往高血压病史，无明确的禽类接触史，有吸烟史40余年。4、结核及真菌痰检查阴性，肿瘤标志物正常，气管镜未见异常，肿瘤细胞（-）。5.影像学表现为左肺上叶团块高密度影，周围有散在片状阴影，纵膈内淋巴结增大。患者老年男性，吸烟指数600，首先要考虑恶性的可能性大一些，但是多项检查不太支持这个诊断，考虑感染的情况院外抗炎治疗效果欠佳，似乎不太符合普通细菌感染，所以同意多数老师的意见，特殊菌感染的可能性大。突然想起结核之窗既往病例里面关于特殊菌感染的病例，如肺奴卡菌病（多例）和肺放线菌病（朱敏、鲍志坚老师提供的病例），可以考虑一下的。另外患者血糖稍有偏高，肺结核合并淋巴结核也需要除外，虽然临床症状不太明显，建议再次气管镜检查和淋巴结活检
国防科技大学医院---卜学勇 我斗胆来说说为什么我首先不考虑恶性肿瘤。左上叶前段大致呈楔形实变影，基本沿血管支气管束分布，其内侧见支气管与血管位于楔形病变的尖端，但内部未见含气支气管，实变区内部见液化坏死区，周围见GGO，其边缘较模糊，且前段血管纹理增粗、增多，实变影宽基底与胸膜相贴，临近胸膜广范增厚，密度较低，也许伴有局部胸膜腔微积液。这种楔形实变，一般可见于腺癌，但其周围GGO一般边缘较清晰锐利，系腺癌附壁生长的部分，最终也会变为实变区，该病灶实性为主，假如是腺癌，毫无疑问已是浸润性腺瘤，该期往往会伴其他恶性征象，如毛刺、胸膜凹陷等，而本例没有，且其基底部胸膜呈“糊墙”样均为增厚，伴幑积液，均是良性特征，而肺癌也可侵犯胸膜使其增厚，但往往范围较局限，没有炎症胸膜反应性、炎症浸润性增厚那么广泛，不伴微积液，也可穿破胸膜侵入胸壁，俗称“良性胸膜糊墙，恶性胸膜栽萝卜”。所以，腺癌先不考虑。至于鳞癌，一般呈球形，膨胀性生长为主，可以与胸壁较宽基底相贴，但一般不超过横径的1／2，这是因为球体与胸壁相切，交界面很难超过1／2，另外其基底部胸膜不会“糊墙”。本病例主要是形态、胸膜表现不符合鳞癌。再说淋巴瘤，本病例病灶分布特点符合淋巴瘤，但纵隔尤其是主动脉弓旁LN肿大，就不是MALT，其不累及淋巴结，而且一般肺淋巴瘤不阻塞支气管，可见含气支气管征，该病例中轴间质不厚，没有沿淋巴道播散的表现，纵隔淋巴结不够多、不够大，无融合，再加上实变区内液化坏死，这在未治疗的淋巴瘤少见，而且淋巴瘤累及胸膜时形成血性胸水，而不是这种局灶性的胸腔微积液。这三种恶性肿瘤都不象，而考虑良性病变，结合临床考虑感染，再因为上叶前段特殊位置，几乎不考虑结核。考虑炎症，病原菌不明，因为晕征，更倾向于真菌感染。实变区内的低密度区就是“脓疱征”，纵隔淋巴结系反应性炎性肿大LN。缺陷，无增强，一定程度影响诊断。
上海市奉贤区古华医院---郑兰 【临床特点】 1.男性，64岁。咳嗽、咳痰伴轻度胸闷1月，咳血痰3天。 2.长期大量吸烟史及饮酒史。既往有冠心病、高血压病史。 3.血常规及肿瘤标记物未见异常。痰AFB及真菌培养均阴性。 4.彩超发现颈部、左锁骨上、双侧腋下淋巴结肿大。支气管镜下未见异常。BALF未见肿瘤细胞。【影像学特点】左上肺前段胸膜下不规则团块状阴影，与胸膜关系密切，呈宽基底表现，伴胸膜增厚，部分边缘周围似见“晕征”，有毛刺，密度不均匀，病变中间见低密度区。纵膈窗可见纵膈淋巴结肿大。【综合考虑】 1.感染性病变：侵袭性肺真菌病：侵袭性肺曲霉病（IPA）？患者有咯血，病变周围有晕征，应想到IPA血管侵袭可能。侵袭性肺隐球菌病？毛霉菌病？完善相关检查。 2.淋巴结核并肺结核？患者有颈部、左锁骨上、双侧腋下及纵膈淋巴结肿大，左上肺病变，应排除结核，建议增强胸部CT，了解纵膈淋巴结强化特点。完善BALF抗酸杆菌涂片及培养、IGRAs等检查。 3.淋巴瘤肺部浸润？有部分淋巴瘤有肺实质浸润，表现为1侧或两侧肺叶或肺段实变影，密度高，边缘不整，病灶可出此案空洞，也可表现单个或多个结节。本例患者有纵膈及其他部位多发淋巴结肿大，左上肺前段不规则团块影，应注意排除淋巴瘤，建议淋巴结活检，必要时肺活检。
武汉肺科医院---黄海 病史特点：1.老年男性，2.受凉后起病，有咳嗽，咳痰，痰中带血表现，抗炎效果不佳，3.既往有高血压，冠心病史，有长期烟酒史，吸烟指数达600，4.体检：浅表淋巴结无肿大，双肺未闻及干湿啰音，5.辅检：血常规正常，痰常规示黄脓痰，痰普培，抗酸染色涂片，痰霉培阴性，痰细胞学未见肿瘤细胞，肿瘤标记物阴性，血糖偏高，但糖化正常，纤支镜未见气管阻塞，彩超示颈部，左锁骨上，双腋窝，腹股沟淋巴结肿大，胸部CT：左上叶前段见团块影，边缘可见短毛刺，与胸膜一宽基底相连，块影内见较规整的液化坏死区，纵膈淋巴结增大增多，特别是主动脉弓旁淋巴结肿大。结合病史分析，肺上叶前段为炎症及肿瘤好发部位，结核少发，该患者有咳嗽，咳脓痰表现，肺部团块影与胸膜宽基底相连，内见较规整液化坏死区，需考虑良性病变（感染性病变）可能，由于抗炎治疗效果不佳，要注意特殊病原菌感染（真菌）可能，但感染性病变少见主动脉弓旁淋巴结肿大，故仍需注意肺肿瘤病变可能。结合全身多处淋巴结和纵膈淋巴结肿大，应考虑是否有淋巴瘤可能，建议肺穿刺病检。
大连结核医院---路希维 病变中心有液化坏死，纵隔有淋巴结肿大，胸膜宽基底增厚，炎症类疾病。普通细菌感染反应性淋巴结增生一般不多见。霉菌需要考虑。毛美菌有一定道理，其引起的液化坏死相对多见。不排除其他类型真菌。
大连市结核病医院---李达 目前诊断：1.肺真菌病，肺隐球菌病？2.糖尿病？3.冠心病4.高血压病3级极高危诊断依据： 1.老年男性；冠心病15年余；高血压病15年，BPmax185/90mmHg，血压控制不佳；吸烟40余年，15支/日；饮酒40余年，1-2瓶啤酒/日。 2.咳嗽、咳痰1个月，咯血痰3天。 3.痰革兰染色：见少量细菌；痰常规：黄色、粘稠、白细胞满视野（白细胞里面会吞噬什么？）。 4.血糖（空腹?）7.2mmol/L,糖化血红蛋白6.1%。 5.超声：颈部、左锁骨上、双侧腋下淋巴结可见，回声减低；双侧腹股沟淋巴结可见。 6.CT：左肺上叶胸膜下见团块状高密度影，局部与邻近胸膜紧密粘连，周围见磨玻璃影、斑条影，内可见低回声区，CT值-1HU-32HU。纵膈见多发肿大淋巴结，边缘见点状、弧形钙化？鉴别诊断：1.肺结核并纵膈淋巴结核？2.左肺癌伴纵膈淋巴结转移？3.淋巴瘤？期待病理学诊断
南京市胸科医院---曾谊 患者，男性，64岁，有咳嗽，咳痰伴痰血症状，胸部CT显示左上肺结节与胸膜连接，结节的基底部比较宽，周围不规则，中心伴有液化坏死，纵隔内可见多发性淋巴结肿大。从病灶的形态上来说，考虑良性病变可能性大——病灶边缘过于不规则了，周围可见晕征，毛刺的分布也长短不一、粗细不均，病灶的中心位置可见液化，病灶与胸膜接触的基底部较宽，肺门周围淋巴结较小，气管前可见一孤立淋巴结肿大，形态规则，这些都与周围型肺癌的典型征象有别。良性病变考虑1. 隐球菌病，多见于免疫功能不全的病患，亦可见于免疫正常的人群，且有研究发现，免疫功能正常的更易形成单发性结节，结节边缘多变，可坏死形成空洞，可伴有淋巴结肿大。2.组织胞浆菌病，单发或多发性结节，可有纵隔或肺门淋巴结肿大，但病灶内常伴有钙化。3. 奴卡菌肺炎，可为肺外周的结节或肿块，但以多发性为主，病灶内部可见低密度区的脓肿形成。4. 放线菌病，可表现为单侧肺实变或肿块，但多位于下叶，肿块中亦可形成脓肿，且周边病灶易累及胸膜。5. 结核，非典型部位，且结核球形成中心坏死的也不多。其他感染性病变如毛霉菌，曲霉菌，念珠菌的侵袭性的特征会更强一些，暂不考虑。非感染性病变中肉芽肿性血管炎要考虑，但孤立性结节较少见。
武汉市肺科医院---余辉山 读片:主体病灶位于左上肺叶前段，呈片状阴影，边界不清，周围有斑点小片及长条索影，中间有规则的低密度区，外侧伴胸膜呈带状增厚，病灶CT值很低，在一5~一30Hu是低于水的密度，而且是脂肪的密度。伴主动脉弓旁淋巴结肿大。分析:发生于上叶前段的片状病灶从CT表现中决大部分是感染性病灶，如是块状病灶主要是恶性肿瘤。该患者病情短伴咯血我主要考虑为奴卡氏菌病，不排除少见的布氏菌病肺炎。病灶的CT值很低，有脂肪密度，同时伴淋巴结肿大，咯血及老年患者，因此还要注意有无不典型的脂肪肉瘤的可能，建议经皮肺穿刺活检诊断。
长沙市第一医院---胡达 病史： 1.男性，64岁，咳嗽、咳痰一月，咳血痰三天 2.彩超颈部、左锁骨下及腋窝肿大淋巴结，BALF未见异常，支气管镜未见异常，余无特殊。影像表现：左肺上叶可见一肿块影，边缘模糊，其内见液化坏死，病灶呈宽基底与胸膜紧贴，周围见淡薄模糊影，纵隔侧可见支气管血管束相连，纵隔4R、4L、5L区可见小淋巴结。考虑：1.感染性肉芽肿病变，真菌（IPA、隐球菌等）待考虑，胸膜增厚较明显，病灶中心可见坏死灶，伴纵隔4R、4L、5L小淋巴结，结核性肉芽肿及其他少见感染不除外。 2.恶性肿瘤，暂不考虑，本案无肺癌恶性征象，无胸模凹陷、分叶、毛刺、空泡等。无空气支气管征，肿块周围无明显间质病变，无支气管周围分布病灶，不太支持淋巴瘤。
大连市结核病医院---宋其生 既然已经定性为感染性病变而且为少见病原菌，那么首先考虑奴卡菌！其他的可能有放线菌（但其实好像放线菌与奴卡菌属于同一菌属）或真菌（尤其是隐球菌）。但既然是病例讨论不需要对诊断负责的话还是诊断奴卡菌。 【答案公布】 肺放线菌病
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