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系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,好发于生育年龄段女性。妊娠状态有可能使SLE病情活动、恶化,同时SLE病情又能影响母胎结局。20%~35%的SLE患者会继发抗磷脂抗体综合征(APS),其与复发性流产、胎儿生长受限、早产、死胎、子痫前期的发生密切相关。 美国风湿病学会(ACR)2007年推荐的系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准: 1. 临床标准: (1) 急性或亚急性皮肤狼疮表现; (2) 慢性皮肤狼疮表现; (3) 口腔或鼻咽部溃疡; (4) 非疤痕性秃发; (5) 炎性滑膜炎; (6) 浆膜炎; (7) 肾脏病变:蛋白尿或红细胞管型; (8) 神经病变:如癫痫发作或精神病等; (9) 溶血性贫血; (10)白细胞减少或淋巴细胞减少,血小板减少症。 2.免疫学标准: (1)ANA阳性; (2)抗dsDNA抗体阳性; (3)抗Sm抗体阳性; (4)狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心凝脂抗体是正常2倍以上/抗B2糖蛋白1抗体阳性; (5)补体C3、C4、CH50减低; (6)溶血性贫血者直接Coomb阳性。确诊标准:满足上述4 项标准,包括至少1 项临床指标和 1 项免疫学指标;或肾活检证实狼疮性肾炎,同时抗核抗体阳性或抗 dsDNA 抗体阳性。其特异度和敏感度分别为92%和94%。 SLE患者围孕期处理 1.系统性红斑狼疮(SLE)有肾脏等重要脏器受累或疾病活动期应严格避孕。 根据我国2015年颁制指南,SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠:病情稳定超过半年以上;停用免疫抑制剂半年以上;糖皮质激素泼尼松用量在 15 mg/d 以下;24 h尿蛋白定量<0.5 g;无重要器官损害。 2.患者妊娠后,应定期于产科和风湿免疫科监测病情。 患者早孕期第一次产科检查,应复查孕前检查各基本项目,以评估妊娠对SLE病情的影响,并判断妊娠是否可以继续。除常规产前检查项目之外,应每月监测尿常规、肾功能,异常时应进一步检查狼疮抗体。孕早、中、晚期应复查血常规、抗双链DNA抗体及肝功能。检查的频率为: (1) 风湿免疫科每个月复诊1次,如果出现复发可增加复诊频率; (2) 产科20周前每个月复诊1次,20~28周每2周复诊1次,28周后每周1次。 (3) 如果存在胎儿生长受限或子痫前期可适当增加检查频率,严密的血压监测、血液检测以评估疾病是否活动。 3. SLE患者终止妊娠的时机与方式,需要根据SLE病情严重程度及产科指征共同决定。 对于SLE病情稳定且无并发症者,可在风湿免疫科及产科医生共同监控下,等待自然分娩。若出现病情活动以及产科并发症时,在积极治疗下,放宽剖宫产指征,及时终止妊娠。终止妊娠的时机为:早孕期有明显的SLE病情活动;病情进行性加重;出现严重并发症;免疫学检查异常,如高滴度抗核抗体和补体下降;病情平稳者,胎龄已满 38 周。 4. 系统性红斑狼疮(SLE)的孕期治疗 (1) 糖激素类药物是治疗妊娠合并SLE的主要药物,小剂量(5~10 mg/d)的激素能有效地控制病情,且不会引起胎儿肾上腺功能不全及甲状腺增生等副反应,要严密监测SLE活动情况,根据病情酌情增减激素用量。需注意的是,地塞米松与倍他米松可大量通过胎盘,故孕期使用需谨慎。 (2) 对于病情严重,单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。经临床验证孕妇可安全使用羟氯喹,羟氯喹对于孕期狼疮性肾炎的治疗效果明显,而突然中断羟氯喹治疗将诱发狼疮性肾炎的恶化,推荐剂量为200 mg,2 次/d。既往的临床经验发现,孕期使用环孢素A治疗SLE是相对安全的,但也有研究认为环孢素A的使用与子痫前期的发生相关。 (3)孕妇的血液处于高凝状态,SLE患者存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡,比正常孕妇更易发生血栓性疾病。因此,SLE患者孕期应监测凝血功能,积极预防血栓形成,治疗血栓性疾病。推荐SLE孕妇于孕16周前开始口服小剂量阿司匹林(75~100 ml/d)预防血栓形成。低分子肝素与小剂量阿司匹林联用适用于治疗妊娠期抗磷脂综合征、有复发性流产史的病人。低分子肝素不能透过胎盘屏障,也不能从乳汁分泌,在孕期及哺乳期可安全使用,用药过程中需监测凝血功能及转氨酶。孕期使用阿司匹林或低分子肝素抗凝治疗的患者,可持续用药至分娩前期,无需换药。而应用治疗量低分子肝素(1 ml/kg,每天2次)的患者,应停药24小时后才可进行椎管麻醉。SLE患者产后应使用抗凝治疗,为了尽量减少出血并发症,推荐于阴道分娩12小时后或剖宫产后24小时后恢复抗凝。孕期仅口服阿司匹林的患者,建议产后使用低分子肝素治疗7天以上,部分学者建议可持续治疗至产后4~6周。孕期已使用低分子肝素的患者,推荐维持治疗至产后6周。 (4)SLE患者妊娠易合并子痫前期,此类患者血压应控制在140/90 mmHg以下,以减轻肾功能的损害。首选药物为甲基多巴(methyldopa)和拉贝洛尔(labetalol),亦可选用常规剂量的硝苯地平(nifedipine)等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。 总之,系统性红斑狼疮SLE患者需经专科医生评估允许后方可怀孕,妊娠以后治疗必须慎重、全面和规律,遵循个体化治疗原则,使患者得到有效治疗的同时副反应反应最少。 作者:宋朝晖 |
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