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湖南中医药大学方剂学教研室 尹周安 文章作者：黎柳 （图文编辑：韩潇） 首诊 黎某某 男 46岁 湖南望城人 2016年8月22日11时左右 首诊 主诉  左腰腹部绞痛伴呕吐2天，突发加重 病史简介 患者自诉2016年8月19号22时左右突发左腹及腰剧痛伴呕吐。于镇卫生院查（腹部+双肾）B超示：肝胆脾胰未见异常；双肾泥沙样结石；左肾轻度积水（左侧肾盏内探及约2*2mm强回声团伴声影)。自诉血常规白细胞升高（具体不详），尿常规未见明显异常，医院诊断为“肾结石”，由于大便通畅，肠鸣音未消失，镇医院结合症状及体征，暂不考虑肠梗阻。随体位改变，活动后，半小时后突有便意，便后自觉舒畅，疼痛及其他症状缓解。镇医院予以消炎针剂后回家（具体用药不详）。 20日仍有左侧腰腹部隐隐胀痛，呈阵发性，但大便尚通畅一日有解一次。期间医院仍予以消炎止痛，效果不佳。21日疼痛时轻时重，22日中午再次突发加重，方才电话告知，速于湖南省中医药研究院附属医院急诊，复查双肾B超示：左肾多发小结石（较大约3*3mm）并集合系统稍分离，左侧输尿管下段结石（大小约9*4mm）。右肾内强光点：小结石可疑？ 刻下证
急诊 急诊予以杜冷丁止痛以及黄体酮解痉等针剂，疼痛缓解。急诊留观2小时，疼痛未作。由于稍有活动疼痛再次发作，伴有呕吐，小便不通，已一日未解大便。自诉描述：“肚子不通，下不去像堵住了一样，胀气，气下不去就往上涌，呕吐。”速回附近我的住处熬中药，处以大柴胡汤加减，急煎。  处方：柴胡20 黄芩15 法夏10 白芍40 熟大黄10 枳实20 木香15 乌药15 甘草10 边熬药边针刺足三里、丰隆、三阴交，疼痛逐步缓解。拔针后20分钟，由于稍有活动及体位改变，疼痛呕吐又作。再次针刺，加服用中药，随后疼痛明显缓解，1小时左右自诉疼痛已不显，但大便仍未下。 微信求助尹周安老师，老师调整处方，嘱配合开塞露。 处方：柴胡20 黄芩15 法夏10 白芍40 熟大黄10 枳实20 木香15 乌药15 甘草10 制附片10（先煎） 细辛5 另：金钱草80g 取汁，再熬它药。  配合使用开塞露1支，随后大便通畅，自觉舒适。服药2付，晚上及23日疼痛未作。
2016年8月26日上午电话告知，小便时有结石排出，大为惊喜。至今未服用其他药物，疼痛不适未作。 体会小结 ——黎柳 患者为本人父亲，我当时正在医院实习加之考研备考，父亲疼痛反复发作2天加重方才电话告知与我，故速于医院就诊。当今能借助辅助检查，明确诊断后，对于某些疾病亦能为更好的更有针对性的使用中药提供依据。对于急性疼痛，中医针药并施，疼痛缓解速度亦不亚于西药。曾随尹周安老师侍诊学习，无数次亲眼亲耳收获中药疗效甚佳，才能有信心在此情况下尝试急症的中医处理，且疗效显著，此次真正体验过对中医的信心更坚定。 肾结石经常引起肾绞痛，疼痛胀满难忍。此案中当结合体征症状辅助检查，诊断为肾结石后，当务之急为解痉缓解疼痛，西药解痉止痛2小时后疼痛却再次发作，果断采取中医针灸及中药。 西医认为肾结石肾绞痛为结石引起肾脏输尿管平滑肌的痉挛，痉挛收缩同时又加重疼痛。当输尿管内壁组织水肿充血，同样促进输尿管痉挛，加重疼痛，不利于结石排出。故使用解痉止痛之品配合抗感染，松弛输尿管平滑肌，使其扩张，缓解肾绞痛，解痉药不能缓解剧烈疼痛的，故使用哌替啶或者吗啡镇痛。 此案肾绞痛的疼痛部位为腰及少腹，且伴呕吐，大便不通，稍有口苦，脉弦有力，病位为少阳，气机郁结、津液凝滞不通，筋膜挛急，不通则痛。邪气犯胃，故作呕吐，腑气不通，故胀满大便不下。 大柴胡汤在《伤寒论》中有：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈。”、“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”大柴胡汤可用于肾结石此案，急投大柴胡汤清、疏、通、利使壅滞得以宣通，其中柴胡疏达少阳气机，黄芩清三焦之热，半夏燥湿，通调津液，止呕，枳实行气、破滞、消痞，加强疏通气机，大黄通腑泄浊，以开邪热下行之路，重用白芍，意在柔肝缓急，针对此时痉挛而致之疼痛，呕吐。加以木香乌药，当以行气，有沉香更好。加制附片，细辛，合大黄附子汤之意，取用附子之温阳止痛，细辛解痉止痛之功。尹师曾在方剂课上提及大黄附子汤可治疗泌尿系统结石病，如此一用，方才醒悟。 我在慢慢长大，曾经形象高大的父亲，我在慢慢长大，而他也在慢慢变老，如今如此脆弱之时（肾绞痛确实很痛苦），我不再是曾经只会傻傻的站着，不知所措的孩子。当时西药止痛后，剧痛再次发作时，我果断选择了中医，针灸和中药，我真心欣慰，当予以针灸和中药后，在很短的时间内取得如此疗效，父亲疼痛明显缓解，直到消失，时间不到2小时，他说比止痛针还管用。很难忘的一次经历，我相信父亲收获不仅是疾病的痊愈，更是对女儿的这份坚定和希冀，对中医的信心的倍增。 |
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